4例胎盤部位超常反應導致產后出血的臨床分析

郝麗萍

(晉中市第二人民醫院，山西太谷 030800)

胎盤部位超常反應(exaggerated placental site，EPS)指的是在胎盤附著部位組織的過度反應性良性病變。EPS是一種較少見的與妊娠有關的滋養葉細胞病變，是一種良性非腫瘤性病變，常導致產后大出血。WHO在1991年將胎盤部位超常反應歸于滋養細胞疾病［1］。目前針對該病的診斷國內外均無統一標準，導致臨床婦產科醫生對該病沒有明確的認識，而誤診為炎癥或腫瘤。EPS在臨床上的重要性在于其常導致產后大出血，從而對患者的生命安全造成危害［2］。本資料對山西省晉中市第二人民醫院2011年收治的4例胎盤部位超常反應導致產后出血患者的臨床資料進行分析，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組4例均為山西省晉中市第二人民醫院收治的胎盤部位超常反應導致產后出血的患者，年齡21～36歲，平均年齡28.8歲。1例為首次妊娠，3例為2次以上妊娠。既往史健康，無其他合并癥。發病時間為產后20 h內。

1.2 臨床癥狀及處理

4例患者中，1例自愿要求剖宮產術;2例存在產程異常，具有產科手術指征，在征得患者及家屬同意后行子宮下段剖宮產手術;1例系早產經陰道分娩。3例剖宮產患者術后恢復較差，存在子宮收縮乏力癥狀，且發生大量出血，給予按摩子宮、縮宮素對癥及卡前列氨丁三醇注射液注射、卡前列甲酯栓肛塞、常規的宮腔填塞等方法進行治療，但治療效果較差，對子宮采用“8”字縫扎、背帶式縫合等方法進行治療后，子宮收縮極差，產后出血難以控制，出血量為2 000～3 000 mL。最終1例行子宮全切除術;2例行子宮次全切除術;另1例早產經陰道分娩后18 h發生陰道大量出血，查體:子宮無輪廓，質軟，軟產道無活動性出血，經上述積極保守治療后，子宮收縮乏力無明顯改善，出血量為2 500 mL，最終行子宮次全切除術。

1.3 病理診斷

1.3.1 大體病理 術中取患者子宮標本送病理科觀察，病理標本顯示子宮內膜增生僵硬，表面粗糙，宮壁厚4～5 cm，3例標本觀察到擴張、形狀不一的血管裂隙，4例標本能夠在擴張的血管表面發現血栓顆粒，全部標本均無腫瘤病灶，未在子宮標本中發現胎盤組織。

1.3.2 鏡檢 鏡檢觀察到子宮內膜及血管、平滑肌周圍有滋養葉細胞浸潤，浸潤形狀不一，多為島狀、片狀呈分散狀分布，部分血管壁能清晰看到侵蝕，且鏡下血管充血擴張明顯，滋養葉細胞多為中間型滋養細胞(IT)，細胞體積大，鏡下多見單核、卵圓形細胞核，染色質為細顆粒狀，并能在其中發現核仁，細胞質豐富，多角形或呈圓形多見。也有不明確的異性巨核細胞或滋養細胞(CST)的良性浸潤，為梭形、細胞多核，并伴有淋巴細胞的灶性浸潤，原有胎盤部位的結構特點部分保持。鏡檢IT顯示其表現為人胎盤催乳素(HPL)免疫組化染色和廣譜細胞角蛋白(CK)呈陽性。

2 結果

4位患者均確診并給予手術治療，并在術后按照臨床治療規范進行輸血、補液和預防感染治療。4例患者全部恢復較好，痊愈出院，平均住院時間為12.5 d。1年后對患者進行隨訪復查，均無異常情況出現。治療情況見表1。

表1 4例患者的主要病情及預后

3 討論

正常情況下IT是由絨毛外滋養層和絨毛滋養層分化而來的，均由胚胎早期的絨毛前滋養層分化而成。正常妊娠時，母體胎兒的循環是由中間滋養細胞浸潤胎盤形成的螺旋動脈和蛻膜建立而來。而一旦中間滋養細胞過度增殖、浸潤，就會導致正常胎盤異常反應加劇，這種病理變化就是EPS。如何鑒別胎盤部位反應(PS)、胎盤部位滋養細胞腫瘤(PSTT)及EPS就有相當大的迷惑性，產生誤診的可能性也大大提高。因此要以用形態學結合免疫組化的方式對其進行鑒別診斷。PS滋養細胞散在，增生不明顯，以合體細胞為主，EPS滋養細胞較多，以IT為主。EPS保持原有胎盤床特點，組織圖像表現多樣化，可見絨毛組織，常伴有合體滋養葉細胞;PSTT缺乏該特點，組織圖像相對單一，無絨毛組織，極少見到合體滋養葉細胞;EPS中，IT多呈條索狀分布，很少形成團塊;PSTT則細胞密集，多呈團塊狀分布;EPS組織一般無核分裂現象，細胞無或輕度異型;PSTT常見核分裂，細胞多有異型;EPS在肌層中浸潤范圍局限且表淺，多浸潤蛻膜下的淺肌層;PSTT浸潤范圍廣程度深，多浸潤到深肌層或漿膜層，并常在肌層形成結節團塊。鑒于人胎盤催乳素(HPL)在EPS中呈強陽性表達，將HPL作為首要抗體進行鑒別IT的指標。產婦在經歷正常妊娠、流產、葡萄胎時均有可能發生EPS，最常見的臨床并發癥為產后大出血，其主要的原因為:子宮肌層被大量IT浸潤，從而導致纖維素樣物質大量沉積，使肌纖維產生分離，因此而對平滑肌的收縮和血管復舊產生較大的影響。此外大量浸潤的淋巴細胞也會對手術產生嚴重的不良后果，使出血的可能性大大增高。子宮有較多的側支循環，而妊娠期的子宮血供豐富，所以一旦出血就會是大量的。一般的止血方式，治療效果較差，手術中遇到大量出血時會選擇子宮全切除術或子宮次全切除術進行止血。本資料中1例采取子宮全切術，3例采取子宮次全切除術，4例患者經有效治療后均痊愈出院，因此ESP的最佳治療方式是手術治療。但由于術后會對患者以后的生育和生活情況產生較大的影響，手術前要全面評估患者情況，及時與患者家屬溝通，嚴格執行手術知情同意制度，保障患者的生命安全和其他權益。術后對患者的心理治療也是十分必要的。在救治患者生命的同時，使患者生活質量得到提高。作為醫務工作者，過硬的技術水平、嚴格的操作規范是必不可少的，但治病救人的同時也要加強自身保護，將醫療行為對患者及醫務人員的傷害降到最低。

［1］ 王 勇，楊風楨，劉紅玲，等.超常胎盤部位反應六例分析［J］.華北國防醫藥，2009，21(5):47-48.

［2］ 劉淑巧，趙連成.超常胎盤部位反應9例診斷治療分析及臨床倫理［J］.中國醫學倫理學，2008，21(3):107-108.