經(jīng)傷椎椎弓根內(nèi)固定治療胸腰段骨折的臨床療效觀察

劉平平

(太航醫(yī)院，山西太原 030006)

胸腰段是活動腰椎和固定胸椎間的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，軀體活動應(yīng)力集中于此，而在脊柱骨折中胸腰椎骨折是最常見骨折類型，后路椎弓根釘固定融合是目前診治胸腰椎骨折的最常見手術(shù)方式，然而后路固定融合的長節(jié)段固定會在較大范圍內(nèi)限制胸腰段的活動，易發(fā)生脊柱運(yùn)動節(jié)段丟失和相鄰節(jié)段退變［1］。當(dāng)前多采用經(jīng)后路椎管減壓、上下相鄰椎椎弓根螺釘內(nèi)固定的傳統(tǒng)治療方法，但后期存在內(nèi)固定松動斷裂、矯正度丟失及腰背痛等問題。太航醫(yī)院骨科選取2010～2012年間采用經(jīng)傷椎置釘、傷椎椎弓根椎體間植骨單節(jié)段椎弓根釘固定融合的手術(shù)方診治胸腰段骨折50例，臨床中得到了很好的解剖復(fù)位和穩(wěn)定作用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2010～2012年間診斷為胸腰椎骨折患者50例，其中男性36例，女性14例;T10骨折10例，T11骨折15例，T12骨折8例，L1骨折8例，L2骨折9例。按照AO分型:A型23例，B型14例，C型13例。脊髓損傷按照ASIA分級:D級26例，E級24例，按照載荷－分享原則［2］，患者椎體損傷評分均在6分以下、上或下終板完整、雙側(cè)椎弓根完整。

1.2 治療方法

所有患者麻醉為氣管內(nèi)插管全麻，俯臥位，避免腹部受壓，X線C臂機(jī)首先定位，骨折椎體為中心，后正中切口，切開皮膚、皮下、筋膜及骶脊肌筋膜，沿著棘突兩側(cè)鈍性銳性分離骶脊肌至關(guān)節(jié)突外側(cè)緣，使得傷椎、上鄰或下鄰椎的椎板和小關(guān)節(jié)突充分暴露。椎弓根螺釘進(jìn)釘時(shí)要置入位置準(zhǔn)確，特別是傷椎的進(jìn)釘方向及深度，矢狀面?zhèn)颠M(jìn)釘方向要斜向健側(cè)終板傾斜約5°，不穿透終板。經(jīng)傷椎行椎弓根自體髂骨植骨，注意植骨損傷側(cè)要接近終板，通過常規(guī)進(jìn)釘點(diǎn)于傷椎和上鄰或者下鄰椎各自植入椎弓根螺釘，依據(jù)患者術(shù)前的X線片和椎體CT的結(jié)果來決定是否需椎管探查、減壓。放置連接圓棒，使釘棒形成一個(gè)整體框架，使螺釘應(yīng)力均勻，能較好地抵抗扭力，撐開復(fù)位固定。以傷椎椎根釘為支點(diǎn)，雙側(cè)依次交替上下?lián)伍_并鎖定相鄰椎的椎弓根螺釘，固定相鄰椎椎弓根螺釘 與連桿的連接;松開一側(cè)連桿，退出同側(cè)傷椎螺釘，其中，有7例因脊髓神經(jīng)損傷較重而行同側(cè)開窗減壓，沖洗切口并關(guān)閉，放置引流管，術(shù)后24 h后給與拔除，術(shù)后第4天佩戴合適地支具下地，術(shù)后1周可出院。術(shù)后隨訪6～10月，平均9.4 月。

1.3 療效評估標(biāo)準(zhǔn)

所有患者術(shù)前行正側(cè)位行椎體的X片，椎體CT三維重建，行MRI確定骨折得類型，計(jì)算傷椎椎體后高度、椎體前緣高度和節(jié)段后凸角度，比較手術(shù)前后的傷椎楔變指數(shù)［(傷椎椎體后緣高度－椎體前緣高度)×100%/傷椎椎體后緣高度］、后凸Cobb矯正角度、椎管侵犯情況程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SSPS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后無并發(fā)癥，術(shù)后隨診X線片示骨折復(fù)位固定滿意，內(nèi)固定未發(fā)現(xiàn)斷裂、松動，術(shù)后楔變指數(shù)、后凸Cobb矯正角度、椎管侵犯情況程度較術(shù)前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 手術(shù)前后療效比較

3 討論

伴隨后路短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)的不斷改進(jìn)發(fā)展，大多數(shù)的胸腰椎骨折患者椎管占位小于50%～60%者都可經(jīng)由后路手術(shù)治療。然而在術(shù)后，該方法極容易發(fā)生內(nèi)固定的失敗、矯正度的丟失以及遺留腰背部疼痛等問題。據(jù) McLain等［2］報(bào)道，當(dāng)后凸畸形＞10°時(shí)或者發(fā)生內(nèi)固定折斷為標(biāo)準(zhǔn)視為固定失敗，失敗率高達(dá)40%～45%，其潛在的可能原因?yàn)獒敯糸g活動、應(yīng)力疲勞、釘－骨界面微小活動等。

因?yàn)橄滦刈导把凳侨梭w脊柱中最為重要的承重部位，而單純的內(nèi)固定只能暫時(shí)的維持穩(wěn)定，只有經(jīng)過脊柱后外側(cè)植骨融合，才能維持脊柱的永久穩(wěn)定、預(yù)防復(fù)位的再丟失［3］。以往認(rèn)為傷椎上置入螺釘是相當(dāng)危險(xiǎn)的，主要是因?yàn)閭档慕馄蕵?biāo)志不夠清楚、操作空間狹小、骨折移位導(dǎo)致螺釘損傷脊髓神經(jīng)、螺釘穿出椎體引起大血管出血等，而在經(jīng)過大部分胸腰椎骨折的解剖中，前中柱損傷較重，而后柱通常是完整的，傷椎椎弓根大部份也是完整的，通常骨折部分多見于傷椎椎弓根與椎體后緣結(jié)合部，這是傷椎置釘對解剖學(xué)基礎(chǔ);通過置入短釘就可以避免穿出椎體前方損傷大血管。有文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)傷椎椎弓根植骨成形術(shù)較單純后路融合具有更少的矯正丟失;后路內(nèi)固定融合和傷椎植骨能有效降低內(nèi)固定失敗率，所以在椎體內(nèi)植骨從而重建脊柱前中柱穩(wěn)定性是必要的、可行的［2］。

單節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)和跨傷椎雙節(jié)段固定手術(shù)相比較，僅需固定融合1個(gè)節(jié)段，最大限度的保證了脊柱運(yùn)動節(jié)段的完整，恢復(fù)脊柱及生理曲線，使得相鄰節(jié)段發(fā)生退變的可能性也相應(yīng)減少;當(dāng)固定時(shí)螺釘直接擰入傷椎，使得椎體的內(nèi)容積增加，骨折椎體撐開，傷椎復(fù)位后留存空隙也減少，預(yù)防了椎體“蛋殼樣”效應(yīng)，提升了椎體到軸向載荷;同時(shí)，因?yàn)楣潭ü?jié)段相應(yīng)減少，縱向連接桿也縮短，使得力矩減小，降低了連接桿折損的概率，避免了內(nèi)固定斷裂的可能。傷椎置釘會明顯改善螺釘?shù)膽?yīng)力分布，減少螺釘?shù)秘?fù)荷，為復(fù)位提支點(diǎn)，更加符合力學(xué)原理，顯著提高抗應(yīng)力但能力，增強(qiáng)固定的穩(wěn)定性。本組資料表明，該手術(shù)在不犧牲太多的正常脊柱節(jié)段活動度的同時(shí)，分散釘桿連接應(yīng)力、減少螺釘負(fù)荷以及維持術(shù)后穩(wěn)定性，減少后期內(nèi)固定斷裂發(fā)生和矯正丟失。

單節(jié)段椎弓根釘固定術(shù)患者必須符合以下要求:a)椎弓根完整，僅一側(cè)終板破壞，另一側(cè)終板完好，無較嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥;b)不是完全爆裂的椎體，完全爆裂型骨折不具備此手術(shù)指征;c)椎體壓縮要小于2/3;d)椎管內(nèi)占位較少，不需全椎板切除;e)單椎體骨折或單節(jié)段骨折脫位;f)載荷評分≤7分。

經(jīng)傷椎單節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)操作簡單，出血量少，復(fù)位較容易，但手術(shù)時(shí)要注意以下幾點(diǎn):a)術(shù)前要明確骨折的類型、終板和椎弓根的狀態(tài)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。b)進(jìn)釘時(shí)置入位置準(zhǔn)確，特別是進(jìn)釘?shù)姆较蚣斑M(jìn)釘深度，矢狀面?zhèn)颠M(jìn)釘方向要斜向健側(cè)終板傾斜約5°，不穿透終板。c)內(nèi)固定必須結(jié)合植骨融合以避免發(fā)生內(nèi)固定的斷裂及漸進(jìn)性后凸畸形。d)如果椎管骨塊占位明顯，需同時(shí)進(jìn)行椎管探查、打壓骨塊或椎間減壓。e)橫連結(jié)要常規(guī)安裝，使釘棒形成整體框架，螺釘應(yīng)力均勻，更好地抵抗扭力［4］。f)傷椎高度丟失不宜太多(因傷椎高度丟失太多往往合并傷椎椎弓根骨折而且容易造成置釘穿出椎體前方)。g)傷椎螺釘宜選用直徑小、長度短的萬向釘，長度以3.0 ～3.5 cm為宜［5］。

綜上所述，對符合的適應(yīng)證的患者，經(jīng)傷椎及上下相鄰椎椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合傷椎植骨治療胸腰段骨折有助于骨折復(fù)位，避免椎體蛋殼樣改變，有效防止內(nèi)固定失敗、骨折復(fù)位丟失及后凸畸形，是治療胸腰段骨折的有效方法之一。

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