頸動脈狹窄及腦梗死對冠狀動脈旁路移植術后患者腦卒中發生率和生存率的影響

劉 帥，高長青，龔志云，任崇雷，肖蒼松，王 嶸，吳 揚

解放軍總醫院 心血管外科，北京 100853

臨床研究

頸動脈狹窄及腦梗死對冠狀動脈旁路移植術后患者腦卒中發生率和生存率的影響

劉 帥，高長青，龔志云，任崇雷，肖蒼松，王 嶸，吳 揚

解放軍總醫院 心血管外科，北京 100853

目的 分析頸動脈狹窄及腦梗死對行冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting，CABG)后患者腦卒中發生率和生存率的影響。方法2003年6月- 2013年6月我科冠心病合并頸動脈狹窄患者159例，其中男性118例，女性41例，平均年齡為(67.0±7.5)歲，回顧性分析頸動脈狹窄及腦梗死對行CABG后患者腦卒中發生率和生存率的影響。結果隨訪146例，隨訪率93.6%，隨訪時間6 ～ 120(46.3±25.3)個月，10例術后出現神經系統癥狀，其中2例腦出血，8例腦梗死。17例死亡(4例因腦部并發癥，1例因食管癌，1例因肺癌，11例為心源性)，平均死亡時間為術后41(4 ～ 72)個月。不同頸動脈狹窄的患者術后近期和遠期腦卒中發生率及生存率差異無統計學意義(P＞0.05)。術前合并腦梗死病史的患者術后腦卒中發生率及生存率與無腦梗死患者相比差異有統計學意義(P＜0.05)。結論頸動脈狹窄程度并不會影響CABG后近期及遠期腦卒中的發生率和生存率，但遠期腦卒中的發生率及生存率較無腦梗死病史患者明顯增加。

冠狀動脈旁路移植術；冠狀動脈疾病；頸動脈狹窄；腦卒中

腦卒中是冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting，CABG)后的嚴重并發癥之一，其較高的致死率與致殘率嚴重影響了患者的預后及生活質量，頸動脈狹窄是其發生的獨立危險因素[1]。據統計，行冠狀動脈旁路移植術患者，6.0% ～ 8.7%合并有嚴重頸動脈狹窄和腦部癥狀，＞60歲的患者比例更高達11.8%[2]。對于冠心病合并頸動脈狹窄患者的治療目前存在兩種意見：一種是單純行CABG，另一種是行CABG時同期或分期行頸動脈內膜剝脫術(carotid endarterectiomy，CEA)或頸動脈支架置入術(carotid artery stenting，CAS)，但哪種方法對患者更有益尚無定論[3-13]。本文針對我科冠心病合并頸動脈狹窄的患者進行了分析和隨訪，所有患者只實施CABG，未對頸動脈狹窄進行處理，分析頸動脈狹窄及腦梗死對行冠狀動脈旁路移植術術后患者腦卒中發生率和生存率的影響。

資料和方法

1 資料 2003年6月- 2013年6月我科共有159例冠心病合并頸動脈狹窄的患者行CABG，約占同期CABG總數的6.54%，其中男118例，女41例；年齡41 ～ 83歲(67.0±7.5)歲。患者均有不穩定心絞痛史，合并高血壓病100例(62.9%)，2型糖尿病55例(34.6%)，血脂異常27例(17.0%)，有腦卒中病史42例(26.4%)。患者均行冠狀動脈造影，提示：單支病變4例，雙支病變16例，三支病變89例，左主干病變60例，合并室壁瘤3例、二尖瓣疾病4例、主動脈瓣疾病3例、心包炎1例。心功能Ⅱ～Ⅳ級。所有患者術前常規行頸動脈超聲檢查，根據美國超聲放射學會推薦的頸動脈狹窄判斷標準：輕度狹窄(單側或雙側＜50%)12例(7.5%)，中度狹窄(50%≤單側或雙側＜70%)89例(56.0%)，重度狹窄(70%≤單側或雙側＜99%)55例(34.6%)，完全閉塞3例(1.9%)。并對不同頸動脈狹窄的患者進行住院及隨訪期間腦卒中發生率的比較。

2 手術方法 159例均行CABG，其中95例行常規體外循環(On-pump)，57例非體外循環(offpump)，2例行機器人不開胸全內鏡非體外循環冠狀動脈旁路移植術，5例行機器人乳內動脈游離、小切口心臟跳動下冠狀動脈旁路移植術，機器人手術均為全麻下右側單肺通氣后于左側胸腔入路，機器人不開胸全內鏡非體外循環冠狀動脈旁路移植術為全內鏡下行CABG，小切口心臟跳動下冠狀動脈旁路移植術在左第四肋間前外側小切口(約6 cm)進胸，直視下行CABG。其余均為胸骨正中切口，常規游離左胸廓乳內動脈，Off-pump CABG借助于冠狀動脈內分流器和心臟固定器，On-pump CABG借助于體外循環機及阻斷鉗完成手術。關胸前常規行“血管橋”血流量測定。在完成遠端吻合后，經右心房、房間隔暴露并處理二尖瓣或切開主動脈處理主動脈瓣；合并室壁瘤者，切除瘤體后，采用“三明治”法或左心室內補片法修補。

3 隨訪 出院后采取住院、門診或電話隨訪，隨訪時間6 ～ 120個月。

4 統計學分析 采用SPSS13.0統計學軟件進行分析，繪制腦卒中發生率及死亡率與隨訪時間的關系趨勢圖。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 手術結果 57例行off-pump CABG，95例行Onpump CABG，其中3例同期行室壁瘤切除術、2例行二尖瓣置換術、2例行二尖瓣成形術、3例行主動脈瓣置換術、1例行心包剝脫術。平均冠狀動脈旁路移植(2.7±0.8)支，On-pump組平均心肺轉流時間(100±35) min，主動脈阻斷時間(68±24) min，術中平均動脈壓(64±8) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。住院期間術后出現腦梗死2例，死亡3例(1例肺部感染，1例腦出血，1例橋血管出血)。余156例康復出院。

2 隨訪 146例(93.6%)患者得到隨訪，隨訪期間8例出現腦梗死，2例出現腦出血，共有17例患者死亡(4例因腦卒中，1例因食管癌，1例因肺癌，余均為心源性)。

3 腦卒中發生率和死亡率與頸動脈狹窄程度的關系 不同頸動脈狹窄的患者住院及隨訪期間腦卒中的發生率及死亡率差異無統計學意義。見表1。

4 腦梗死病史與術后再發腦卒中風險及生存率的關系 術前合并腦梗死病史的患者術后腦卒中發生率增加，生存率與無腦梗死患者相比降低，差異有統計學意義(P=0.016，P=0.009)。見圖1、圖2。

討 論

表1 住院及隨訪期間腦卒中發生率和死亡率與頸動脈狹窄程度的關系Tab. 1 Relations between severity of carotid atherosclerosis and postoperative cerebral complications and mortality during hospitalization and follow-up (n, %)

圖 1 術前有無腦梗死病史的患者術后腦卒中發生率與訪隨時間的關系Fig. 1 Relations between postoperative cerebral complications and follow-up time in patients with or without preoperative stroke

圖 2 術前有無腦梗死病史的患者生存率與隨訪時間的關系Fig. 2 Relations between survival probability and follow-up time in patients with or without preoperative stroke

1 頸動脈狹窄程度并不影響CABG后患者近期和遠期腦卒中的發生率及死亡率 Minami等[14]曾報道頸內動脈狹窄＞50%的冠心病患者單純行CABG，不對頸動脈狹窄做手術處理，術后腦卒中發生率一般為6%。Mahmoudi等[15]研究表明，單純頸動脈狹窄并不是CABG后出現腦部并發癥的危險因素，這項研究將嚴重頸動脈狹窄的患者與無嚴重頸動脈狹窄的患者進行了對比，結果提示住院期間腦卒中發生率及死亡率均未見明顯差異，30 d內死亡率亦無差異。本研究將159例患者根據頸動脈狹窄程度進行分組(表1)，得出頸動脈中度狹窄以上(≥50%)患者術后腦卒中發生率為8.2%，稍高于國際上的報道。本研究顯示，不同程度頸動脈狹窄的患者住院期間及隨訪期間的腦卒中發生率和死亡率差異均無統計學意義(P＞0.05)，與國際上的報道一致。由此可以得知，CABG后腦卒中發生率和死亡率并沒有因為頸動脈狹窄程度的增加而發生明顯變化，輕度頸動脈狹窄的患者術后也會出現腦卒中和死亡，對于重度頸動脈狹窄的患者來說這一危險性并未增加，所以重度頸動脈狹窄的患者單純行CABG未行頸動脈重建(CAS或CEA)也是安全的，并不會影響患者近期和遠期腦卒中發生率和死亡率。

2 術前合并腦梗死病史的患者術后腦卒中發生率明顯增加 Schoof等[16]研究顯示當重度頸動脈狹窄或頸動脈閉塞合并腦血流自動調節功能受損時，CABG術后腦卒中的風險會明顯增加。曹莉等[17]研究也表明，非體外循環冠狀動脈旁路移植手術病人中，術前合并腦梗死患者術后腦卒中發生率較術前無腦梗死患者明顯增高。本組159例冠心病合并頸動脈狹窄的患者術前合并腦梗死病史的有42例(26.4%)，無腦梗死病史的有117例(73.6%)。本研究將這兩組患者進行了術后腦卒中發生率的統計分析(圖1)，可以清楚地看到術前合并腦梗死病史的患者CABG后隨著時間的延長腦卒中的發生率是逐漸增加的，尤其是在術后6個月內腦卒中發生的頻率明顯增加。術前無腦梗死病史的患者CABG后腦卒中的發生率也是逐漸增加的，但速度很緩慢，術后1年內腦卒中的人數基本沒變，術后5年時已趨于平衡，這說明術前是否合并腦梗死病史對患者術后腦卒中發生率有明顯影響。

3 術前合并腦梗死病史的患者術后生存率明顯降低 Filsoufi等[18]研究顯示，術前合并腦梗死的患者CABG后1年及5年的生存率分別是87.1%和62.2%，明顯低于術前未合并腦梗死患者的95.8%和85.0%，其結論是術前是否合并腦梗死會明顯影響CABG后患者近期和遠期的生存率。本研究將術前有無腦梗死病史的兩組患者進行了生存率的統計分析(圖2)，結果顯示術前合并腦梗死病史的患者CABG后隨著時間的延長生存率是逐漸降低的，術后4 ～ 5年死亡人數明顯增加。術前無腦梗死病史的患者CABG后生存率也逐漸下降，但整體趨勢平緩，術后7年時已趨于平衡，這說明術前是否合并腦梗死病史對患者術后近期及遠期的生存率有明顯影響。

1 Li GW， Zheng GY， Li JG， et al. Relationship between carotid atherosclerosis and cerebral infarction［J］. Chin Med Sci J， 2010，25（1）： 32-37.

2 王睿，陳鑫，徐明，等.同期行冠狀動脈搭橋術聯合頸動脈內膜剝脫術的手術治療體會［J］.中華外科雜志，2009，47（24）：1914-1915.

3 Shishehbor MH， Venkatachalam S， Sun Z， et al. A direct comparison of early and late outcomes with three approaches to carotid revascularization and open heart surgery［J］. J Am Coll Cardiol，2013， 62（21）：1948-1956.

4 Kassaian SE， Abbasi K， Hakki Kazazi E， et al. Staged carotid artery stenting and coronary artery bypass surgery versus isolated coronary artery bypass surgery in concomitant coronary and carotid disease［J］. J Invasive Cardiol， 2013， 25（1）：8-12.

5 Zacharias A， Schwann TA， Riordan CJ， et al. Operative and 5-year outcomes of combined carotid and coronary revascularization： review of a large contemporary experience［J］. Ann Thorac Surg， 2002， 73（2）：491-497.

6 Ghosh J， Murray D， Khwaja N， et al. The influence of asymptomatic significant carotid disease on mortality and morbidity in patients undergoing coronary artery bypass surgery［J］. Eur J Vasc Endovasc Surg， 2005， 29（1）：88-90.

7 吳強，孫東，楊禁非，等.冠狀動脈旁路移植術和頸動脈內膜剝脫術的非體外循環同期手術［J］.中華外科雜志，2008，46（4）：256-257.

8 張樂峰，武恒朝，孫寒松，等.同期或分期行頸動脈支架置人術與非體外循環冠狀動脈旁路移植術治療冠心病合并頸動脈狹窄［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，28（1）：20-23.

9 Naylor AR， Mehta Z， Rothwell PM. A systematic review and metaanalysis of 30-day outcomes following staged carotid artery stenting and coronary bypass［J］. Eur J Vasc Endovasc Surg， 2009， 37（4）：379-387.

10 Barrera JG， Rojas KE， Balestrini C， et al. Early results after synchronous carotid stent placement and coronary artery bypass graft in patients with asymptomatic carotid stenosis［J］. J Vasc Surg，2013， 57（2 Suppl）：58S-63S.

11 Chen XJ， Chen X， Xie DH， et al. Preliminary results of combined carotid endarterectomy and off-pump coronary artery bypass grafting in patients with coexistent carotid and coronary artery diseases［J］. Chin Med J （Engl）， 2009， 122（24）：2951-2955.

12 Brott TG， Hobson RW， Howard G， et al. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis［J］. N Engl J Med， 2010，363（1）：11-23.

13 Levy E， Yakubovitch D， Rudis E， et al. The role of combined carotid endarterectomy and coronary artery bypass grafting in the era of carotid stenting in view of long-term results［J］. Interact Cardiovasc Thorac Surg， 2012，15（6）：984-988.

14 Minami K， Fukahara K， Boethig D， et al. Long-term results of simultaneous carotid endarterectomy and myocardial revascularization with cardiopulmonary bypass used for both procedures［J］. J Thorac Cardiovasc Surg， 2000，119（4 Pt 1）：764-773.

15 Mahmoudi M， Hill PC， Xue Z， et al. Patients with severe asymptomatic carotid artery stenosis do not have a higher risk of stroke and mortality after coronary artery bypass surgery［J］. Stroke，2011，42（10）：2801-2805.

16 Schoof J， Lubahn W， Baeumer M， et al. Impaired cerebral autoregulation distal to carotid stenosis/occlusion is associated with increased risk of stroke at cardiac surgery with cardiopulmonary bypass［J］. J Thorac Cardiovasc Surg， 2007，134（3）：690-696.

17 曹莉，李琴，王文化，等.術前腦梗死對冠狀動脈旁路移植術后恢復的影響［J］. 中國胸心血管外科臨床雜志，26（3）：184-186.

18 Filsoufi F， Rahmanian PB， Castillo JG， et al. Incidence， topography，predictors and long-term survival after stroke in patients undergoing coronary artery bypass grafting［J］. Ann Thorac Surg， 2008，85（3）：862-870.

Effect of carotid arteriostenosis and cerebral infarction on postoperative cerebral complications and survival rate of patients with coronary artery bypass grafting

LIU Shuai, GAO Chang-qing, GONG Zhi-yun, REN Chong-lei, XIAO Cang-song, WANG Rong, WU Yang
Department of Cardiovascular Surgery, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

GAO Chang-qing. Email：gaochq301@sina.com

ObjectiveTo analyze the effect of carotid arteriostenosis and cerebral infarction on postoperative cerebral complications and survival rate after coronary artery bypass surgery grafting (CABG).MethodsThe effect of carotid arteriostenosis and cerebral infarction on postoperative cerebral complications and survival rate after CABG in 159 patients (67.0±7.5 years; 118 males and 41 females) admitted to our hosptial from June 2003 to June 2013 with carotid arteriostenosis and coronary heart diseases who accepted isolated CABG were retrospectively analyzed.ResultsFollow-up was done for 146 patients with a follow-up rate of 93.6% and the mean time of it was 6-120 (46.3±25.3) months. Ten patients had neurological symptoms, 2 patients got cerebral hemorrhage, 8 patients suffered from stroke. 17 patients had died during the follow-up (4 cerebral complication, 1 cancer of the esophagus, 1 lung cancer, 11 carcinogenic reason) with the mean time of 41(4-72) months after operation. The difference of postoperative cerebral complications and survival rate with different severity of carotid atherosclerosis had no statistical signifcance (P＞0.05). Patients with preoperative cerebral infarction had higher postoperative stroke and mortality, which marked statistical significance (P＜0.05).ConclusionSeverity of carotid atherosclerosis can not increase the postoperative cerebral complications and survival rate, but patients with preoperative cerebral infarction are more likely to have stroke and higher mortality after operation than those patients with no cerebral infarction history.

coronary artery bypass grafting; coronary artery disease; carotid stenosis; apoplexy

R 654.33

A

2095-5227(2014)07-0651-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.07.001

時間：2014-03-20 17:31

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140320.1731.008.html

2014-02-25

全軍醫學科技“十二五”重點項目(BWS11J030)

Supported of the Military Special-purpose Program of "Twelfth Five-Year" (BWS11J030)

劉帥，男，在讀碩士。研究方向：心血管外科。Email：liushuai_321@126.com

高長青，男，主任醫師，教授，博士生導師。Email：gaochq301@sina.com