胰腺中段切除術治療胰腺良性腫瘤的適應證與并發癥(附26例)

路 輝，史憲杰，萬 濤，徐明月，呂少誠，李會星，張雯雯

解放軍總醫院 肝膽外科，北京 100853

胰腺中段切除術治療胰腺良性腫瘤的適應證與并發癥(附26例)

路 輝，史憲杰，萬 濤，徐明月，呂少誠，李會星，張雯雯

解放軍總醫院 肝膽外科，北京 100853

目的 討論胰腺中段切除術治療胰腺中段良性腫瘤的優點和術后并發癥。方法回顧性分析2008年1月- 2012年9月本科實行的胰腺中段切除術病例26例。結果26例病人行胰腺中段切除、胰腸Roux-en-Y吻合。手術時間(150.6±40.3) min，術中出血(180.7±68.5) ml，保留遠端胰腺長度平均為(6.5±1.7) cm。術后病理診斷均為良性病變。術后住院時間(24.4±15.3) d。術后出現胰瘺12例(46.1%)，均為A級，行保守治療后均痊愈。1例術后發生腹腔內大出血導致死亡。術后隨訪3 ～ 18個月，腫瘤無復發情況，1例外分泌功能受損，1例新發糖尿病，無糖尿病病情加重病例。結論胰腺中段切除術是治療胰腺頸部及體部良性和低度惡性腫瘤較為安全的手術方式，可以更多地保存病人的胰腺內、外分泌功能，提高了病人術后的生活質量。

胰腺中段切除術；胰腺腫瘤；適應證；并發癥

胰腺中段切除術(medial pancreatectomy，MP)最早由Guillemin和Bessot提出，是針對胰腺頸部或體部等中間部分良性或低度惡性腫瘤的一種術式[1]。相對于胰十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy，PD)和胰腺擴大遠端切除術(extended distal pancreatectomy，EDP)可以更多地保留胰腺實質，減少術后胰腺內分泌和外分泌不足的發生率。隨著對其優點的認識，近年來其廣泛被臨床接受。本文回顧性分析2008年1月- 2012年9月本科實行的胰腺中段切除術病例26例，旨在探討胰腺中段切除術的手術適應證、并發癥及臨床操作的可行性。

資料和方法

1 資料 本院肝膽外科2008年1月- 2012年9月實行胰腺中段切除術26例，其中男7例，女19例。發病年齡17 ～ 74(44.7±16.9)歲。出現癥狀或發現患病至就診時間為10 d ～ 4年。26例中11例(42.3%)無癥狀，體檢時發現；15例(57%)因非特異性上腹部脹滿或腹痛伴腰背不適就診，2例入院查體時有上腹部壓痛。其余查體時均無陽性體征。

2 方法 回顧性分析病人的一般臨床資料，包括年齡、性別、腫瘤大小、手術持續時間、術中出血量、術后住院天數、術后近期和遠期并發癥情況。手術方式為胰腺中段切除術。

結 果

1 影像學檢查資料 26例病人均行CT檢查，其中另行超聲檢查13例，行MRI檢查6例。腫瘤位于胰腺頸部5例，胰腺體部21例。根據CT檢查結果測量腫瘤冠狀面直徑為3.725±1.93 cm。

2 實驗室檢查資料 血清淀粉酶、脂肪酶均正常。2例術前診斷為2型糖尿病，其余24例術前空腹血糖正常。病人血清腫瘤標記物CA 19-9、CA153、CA125均在正常范圍。

3 手術情況 取右上腹部反“L”型或正中切口進腹，打開胃結腸韌帶進入小網膜囊顯露胰腺，探查腫瘤位置、大小、質地。于胰頸上、下緣顯露門靜脈及腸系膜上靜脈，探查胰腺腫瘤與靜脈血管壁的關系，距腫瘤預定切緣0.5 cm兩側胰腺上、下緣處各縫扎一針止血，離斷胰腺，使近端胰腺斷面呈魚口樣，尋見近端胰管開口使用5-0 Prolene縫線連續縫閉，4-0 VICRYL間斷垂直褥式關閉斷面，4-0 Prolene連續鎖邊加固縫合，生物膠噴灑斷面，外加網膜組織覆蓋(其中2例使用ENDO切割閉合器切斷胰腺并封閉胰腺斷端外加4-0 Prolene，連續鎖邊加固縫合)，將腫瘤側胰腺向上方牽起，在胰腺背部與脾靜脈之間的疏松組織中分別結扎，由胰腺與脾動靜之間的小血管，游離至腫瘤左側，距腫瘤左側約1 cm處使用電刀切斷胰腺。移去標本，送冷凍病理檢查，了解腫瘤性質及斷端切緣情況。尋見遠端胰管并置入細支撐管，制備空腸腸袢行胰管空腸端側吻合，6-0 PDS間斷吻合胰管與空腸黏膜同時固定支撐管，4-0 Prolene間斷或連續遠端胰腺全層、空腸漿肌層拉攏，使胰腺斷面與空腸漿肌層緊密貼合，細支撐管留置于腸腔內(其中3例因遠端胰腺斷面未尋見胰管行空腸胰腺斷端套入式吻合；1例術中判斷遠端胰腺脂肪變性失去內外分泌功能行胰管封閉、斷端褥式縫合)。在胰腸吻合完成后，應用醫用生物膠使腸壁漿膜與胰腺漿膜層貼合，并防止胰腺針孔處滲漏。于文氏孔及胰腸吻合口下緣留置腹腔引流管。本組行胰腸Rouxen-Y單吻合，手術時間為130 ～ 240(150.6±40.3) min，術中出血100 ～ 300(180.7±68.5) ml，保留遠端胰腺長度3 ～ 10(6.5±1.7) cm，術中均保留脾。

4 術后病理診斷 漿液性囊腺瘤6例(23.1%)，神經內分泌腫瘤2例(7.7%)，導管內黏液性囊腺瘤1例(3.8%)，黏液性交界性囊腺瘤1例(3.8%)，實性假乳頭瘤15例(57.7%)，慢性胰腺炎1例(3.8%)。

5 并發癥 根據國際胰瘺定義研究小組(ISGPF)的標準，本組中有12例病人術后出現胰瘺，均為A級，行保守治療后均痊愈，胰瘺發生率為46.1%(12/26)。1例術后發生腹腔內大出血，二次手術探查發現脾靜脈出血，術中行遠端胰腺和脾切除，但因病人凝血功能障礙，搶救無效死亡。未出現腹腔感染及胃排空延遲并發癥。術后住院時間為7 ～ 51(24.4±15.3) d。

6 隨訪 出院后26例均通過電話隨訪，隨訪3 ～18個月均存活，未發現復發及轉移情況。1例(3.8%)出現脂肪瀉伴體質量下降情況，經口服胰酶癥狀緩解消化不良，考慮出現外分泌功能受損。1例(3.8%)病人出院后血糖增高，行檢查證實為新發糖尿病，經口服降糖藥物血糖控制滿意，2例原糖尿病按原胰島素劑量控制血糖滿意，未出現糖尿病病情加重。見表1。

表1 胰腺良性腫瘤患者臨床一般資料、病理分型及術后并發癥Tab. 1 General data, pathological type and postoperative complications of patients (n=26)

討 論

通常位于胰腺頭部與尾部之間的良性和低度惡性的腫瘤傳統的手術方式是PD和EDP，這兩種術式都會切除過多的正常胰腺組織，造成術后內、外分泌功能不足而降低生活質量，對體積較大腫瘤行單純的胰腺腫瘤摘除術因操作困難或腫瘤緊鄰主胰管，術中可能損傷主胰管或留有較大創面發生胰瘺。最早的胰腺中段手術是用于治療胰腺外傷[2]。1988年Fagniez等[3]將MP用于胰腺中段的良性腫瘤的切除，其目的一是保留含有大量胰島細胞的胰腺遠端組織，以降低術后胰腺內外分泌功能不全的發生率；二是保留周圍十二指腸、膽總管、脾等臟器的功能，基本維持了胃腸和膽腸的連續性，這有利于病人恢復和改善生活質量。胰腺中段目前還沒有一個準確的定義，結合解剖學一般認為胰腺的頸部以及體部的近端可以并稱為胰腺的中段，在腸系膜上靜脈右壁和腹主動脈左壁之間，大約是門靜脈和腸系膜上靜脈右緣連線與距胰尾側5 cm胰腺組織[4-5]。

MP的手術適應證目前尚未達到共識，國內外多數學者認為：1)腫瘤位于胰腺頸部或體部的近端，遠端至少可以保留5 cm以上正常胰腺；2)腫瘤直徑為2 ～ 5 cm，單純挖除可能損傷到主胰管；3)良性或低度惡性的腫瘤(包括內分泌腫瘤漿液性或黏液性腺瘤、非侵襲性的胰腺導管內乳頭狀腫瘤(IPMN)及實性假乳頭狀瘤等)；4)胰管位置較深，找到胰管時已深達胰腺背面，單純胰管-空腸吻合困難，易發生胰瘺者；5)中部胰管狹窄；6)假性囊腫位于中部胰腺組織內，囊腫空腸吻合困難者；7)真性囊腫位于中部胰腺需要切除者；8)局灶性炎性腫塊，局限性胰管狹窄或胰管結石等[3,6-11]。

手術后近期并發癥主要是胰瘺。文獻報道胰腺節段切除術的手術時間要明顯長于遠端胰腺切除術，胰瘺的發生率也較高。因為存在兩處胰腺斷端，胰腺近端的殘面滲漏與EDP的胰瘺相似，遠端滲漏則與PD后胰腸吻合口瘺相仿[12]。胰瘺相關非技術危險因素中胰腺質地和胰管內徑大小被認為是影響胰瘺發生的重要因素[13-14]。胰腺良性腫瘤的胰腺質地較軟，加之更多正常胰腺組織的保留，術后胰液的分泌量也應較PD和EDP為多，因此理論上MP后的胰瘺發生率要高于PD和EDP[15]。吳文銘等[16]報道MP術后胰瘺發生率為14.2%。Du等[17]報道MP術后胰瘺的發生率為42%，明顯高于PD術后的20.5%。Iacono等[18]近年對多中心的963例行MP的病例進行分析，術后胰瘺發生率為40.9%。我們參照國際胰瘺研究組織制定的診斷標準：術后3 d起引流管中引流液體淀粉酶大于血清淀粉酶上限3倍即診斷為胰瘺。本組病人胰瘺發生率為46.1%，略高于平均水平。本組胰瘺均屬A級瘺，經術部通暢引流和生長抑素治療得到痊愈。陳實等[5]使用ENDO-GIA直線切割閉合器關閉胰頭側殘端效果滿意。苗毅等[19]認為閉合器效果并不優于手工縫合。本組病人兩種方法均使用，實際效果無明顯差異。國內外學者嘗試胰腺空腸套入吻合和胰胃吻合的重建方式來比較胰瘺的發生率，結果顯示沒有明顯差異[20-21]。本組手術中采用胰管對合空腸黏膜的吻合方式，其中2例因斷面未尋見胰管而行胰腺空腸端側套入式吻合，我們認為胰瘺的發生與吻合的方式無關，而與外科吻合技術密切相關。吻合的質量和胰腺斷面的處理比方式更為重要，是防止術后胰瘺的關鍵因素。

手術后遠期并發癥是術后新發糖尿病、糖尿病病情加重及胰腺外分泌功能受損。胰腺是重要的兼具內、外分泌功能的器官，傳統的手術方式采用PD或EDP，致使過多的正常的胰腺組織被切除，術后面臨消化功能不全及醫源性糖尿病的風險。術中盡可能多地保留正常的胰腺組織能夠改善術后胰腺的內、外分泌功能。國外文獻報道胰腺中段切除術后內分泌及外分泌的損傷概率為5%和9.9%[18]。Yasuda等[22]對MP及PD術后病人進行胰腺功能診斷性測試發現：MP術后病人的胰腺功能要明顯好于PD術后。本組中術后1例病人出現外消化功能受損。Shibata等[23]認為如果切除胰腺組織＞12 cm，患糖尿病的風險明顯增高，從長遠角度看，MP術后糖尿病的發病率明顯低于PD和EDP。Sauvanet等[24]通過對比研究認為：MP術后糖尿病的發生率為2%，明顯低于PD及EDP，在胰腺手術中保留5 cm以上的胰尾部胰腺組織就可以有效預防糖尿病的發生。本組保留遠端胰腺長度6.5±1.7 cm，術后復查時新發糖尿病病例1例，此例遠端胰腺保留6 cm，無糖尿病病情加重病例發生。廖泉和趙玉沛[25]認為MP后糖尿病的風險不僅與切除胰腺的多少還和隨訪觀察的時間長短成比例。本研究的局限性在于病例較少，隨訪時間短，所獲資料有限。

綜上所述，MP是治療胰腺頸部及體部良性和低度惡性腫瘤的一種較為安全的手術方式，可以保留更多的正常胰腺組織，減少了消化功能不全及醫源性糖尿病發生的概率，改善了病人術后的生活質量。

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Indications and complications of medial pancreatectomy: A report of 26 cases

LU Hui, SHI Xian-jie, WAN Tao, XU Ming-yue, LYU Shao-cheng, LI Hui-xing, ZHANG Wen-wen
Department of Hepatobiliary Surgery, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

SHI Xian-jie. Email：shixianjie301@126.com

ObjectiveTo study the advantages and complications of medial pancreatectomy (MP) in treatment of benign pancreatic tumor.MethodsClinical data about 26 patients who underwent MP in our department from January 2008 to September 2012 were retrospectively analyzed.ResultsThe 26 patients underwent MP and Roux-en-Y type pancreatico-jejunostomy respectively, with an operation time of 150.6 ± 40.3 min, a blood loss of 180.7 ± 68.5 ml, and a mean distal pancreas preservation length of 6.5±1.7 cm. The tumor was diagnosed as a benign lesion after operation. The postoperative hospital stay time of the patients was 24.4±15.3 d. Class A pancreatic fstula occurred in 12 patients (46.1%) after operation and cured after conservative treatment. One patient died of intra-abdominal massive hemorrhage. The patients were followed up for 3-18 months, during which no tumor reoccurred. The exocrine function was impaired in 1 patient, and diabetes mellitus was found in 1 patient, which did not exacerbate.ConclusionMP is a safe procedure for benign and low malignant tumors in pancreatic neck and body, and can preserve the endocrine and exocrine function of patients, thus improving their postoperative quality of life.

medial pancreatectomy; pancreatic neoplasms; indications; complications

R 657.52

A

2095-5227(2014)07-0670-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.07.007

時間：2014-03-20 17:30

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140320.1730.007.html

2014-01-22

全軍醫學科學技術研究“十二五”計劃(CWS11J096)

Supported by the 12th Five Years Programs of Chinese PLA(CWS11J096)

路輝，男，在讀碩士。研究方向：肝膽胰疾病的治療。Email：luhui1980@gmail.com

史憲杰，男，博士，主任醫師，博士生導師。Email：shixianjie301@126.com