原發性反杓型高血壓老年男性患者靶器官損害的危險因素分析

孫玉青，駱雷鳴，王瑞英，秦愛梅

1解放軍總醫院 南樓心內二科，北京 100853；2河北醫科大學第二醫院 內分泌科，河北石家莊 050000

原發性反杓型高血壓老年男性患者靶器官損害的危險因素分析

孫玉青1，駱雷鳴1，王瑞英2，秦愛梅1

1解放軍總醫院 南樓心內二科，北京 100853；2河北醫科大學第二醫院 內分泌科，河北石家莊 050000

目的 分析原發性反杓型高血壓老年男性患者的靶器官損害、血壓形態和危險因素。方法共收入我院心內科2009 -2012年老年男性原發性非杓型高血壓患者651例，分為非杓型組(206例)與反杓型組(445例)，檢查生化全項，計算人體質量指數(body mass index，BMI)；行心臟超聲檢查，計算左心室質量指數。結果與一般非杓型高血壓患者相比，反杓型高血壓組年齡偏高，BMI較低，多合并糖尿病、慢性腎病及腦梗死病史，空腹血糖水平、低密度脂蛋白、肌酐水平較高，血紅蛋白偏低。清晨收縮壓、24 h舒張壓、白天舒張壓較低，清晨舒張壓、24 h收縮壓、夜間收縮壓、夜間舒張壓較高。左心室后壁、左心室收縮期內徑較高，射血分數較低(P＜0.05)；空腹血糖升高、慢性腎病、腦梗死均是反杓型高血壓的獨立危險因素(P＜0.05)。結論老年男性原發性反杓型高血壓是復雜的疾病，受多種因素的相互作用，空腹血糖升高、慢性腎病、腦梗死是老年男性原發性反杓型高血壓的危險因素。

老年男性；反杓狀；高血壓；靶器官損害；危險因素

原發性高血壓是危害人類健康的常見疾病，同時也是心腦血管等疾病的獨立危險因素[1-2]。近年來，隨著動態血壓技術的發展及其在臨床上的廣泛應用，臨床上發現許多高血壓患者血壓晝夜紊亂的現象。近年來研究表明，高血壓患者血壓晝夜節律的改變可加重靶器官的損害[3]。若夜間血壓明顯升高，失去了原有的節律，甚至超過白天血壓，即成為反杓型高血壓，可能對于靶器官的損害更為嚴重，然而這方面的研究還不充分。本研究通過研究非杓型高血壓中的反杓型高血壓患者，對其靶器官損害進行相關性分析，進一步探討其危險因素。

對象和方法

1 對象 選擇2009-2012年在本院老年心內科住院治療非杓型血壓男性患者651例，年齡(79.49±10.42)歲。高血壓診斷標準根據中國高血壓防治指南修訂委員會《中國高血壓防治指南》(2010年修訂版)公布的高血壓診斷標準，即高血壓定義為：在未用抗高血壓藥物的情況下，收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg[4]。入選患者均在口服降血壓藥物后血壓維持在正常水平范圍內。服用降壓藥種類及劑量無統計學差異。夜間血壓較白天下降＞10%，表明血壓存在晝夜節律，示為正常杓形動態血壓節律；否則為非杓形動態血壓節律。夜間血壓超過白天血壓水平，則為反杓型高血壓。206例診斷為一般非杓型高血壓組，年齡(76.51±11.32)歲，夜間血壓/白天血壓值為0.9 ～ 1.0；445例為反杓型高血壓組，年齡(80.82±9.72)歲，夜間血壓/白天血壓值＞1。排除繼發性高血壓、風濕性心臟病、主動脈瓣病變、束支傳導阻滯、心臟起搏器安置術后、肺心病、甲狀腺功能異常和嚴重肝腎疾病等患者。

2 24 h動態血壓監測 采用美國太空實驗室袖帶式動態血壓監護儀。設置白晝時間為6：00 -23：00，每30 min測血壓1次，夜間時間為23：00 -次晨6：00，每60 min測血壓1次。測量時指導患者日常活動和生活起居不變，并避免劇烈運動。測血壓時患者上臂要保持伸展和靜止狀態。

3 血壓監測指標 1)一般血壓參數：夜間平均收縮壓或舒張壓(23：00 -次日6：00，間隔1 h)血壓參數的平均值；白晝平均收縮壓或舒張壓(6：30 -22：30，間隔30 mim)血壓參數的平均值；全天平均收縮壓或舒張壓；2)血壓形態：血壓晝夜節律夜間血壓較白天下降＞10%，表明血壓存在晝夜節律，示為正常杓型動態血壓節律；否則為非杓型動態血壓節律。夜間血壓較白天血壓上升則為反杓型血壓。

表1 非杓型組與反杓型組病史特點比較Tab. 1 Comparison of medical history characteristics between anti-dipper group and non-dipper group (n,%)

4 生化檢查 清晨采靜脈血，測量患者血常規及各項生化指標。

5 心臟超聲 1名專業超聲醫師操作，使用PHLIP S7500型彩色多普勒儀，心臟超聲探頭2.5 MHz頻率。病人左側臥位，測量左心室舒張末期內徑(left ventricular end-diastolic dimersion，LVEDD)、舒張末期室間隔厚度(inter ventricular septum，IVS)、左心室后壁(left ventricular posterior wall，LVPW)，計算左心室質量指數(left ventricular mass index，LVMI)。LVMI的計算采用Devereux等推薦的公式：

6 統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行統計學處理計量，計數資料以頻數(率)表示，采用χ2檢驗；計量資料用，組間均數的比較采用t檢驗。若數據不符合正態分布，進行對數轉換后再檢驗。危險因素分析采用Logistic多因素回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 兩組基本特征比較 與一般非杓型高血壓組相比，反杓型高血壓患者年齡較高，BMI較低，腎功能不全、糖尿病、腦梗死患者比例較高，差異均有統計學意義；其他疾病比例差異無統計學意義。見表1。

2 兩組生化指標比較 與一般非杓型血壓組相比，反杓型血壓組空腹血糖水平較高，血紅蛋白偏低，低密度脂蛋白水平偏高，肌酐水平偏高，差異有統計學意義。見表2。

3 兩組血壓指標比較 與一般非杓型高血壓組相比，反杓型高血壓清晨收縮壓、24 h舒張壓、白天舒張壓較低，清晨舒張壓、24 h收縮壓、夜間收縮壓、夜間舒張壓較高，差異有統計學意義。見表3。

表2 非杓型組與反杓型組臨床指標比較Tab. 2 Comparison of clinical parameters between antidipper group and non-dipper group

表3 非杓型組與反杓型組動態血壓值比較Tab. 3 Comparison of ambulatory blood pressure between anti-dipper group and non-dipper group

表4 非杓型組與反杓型組超聲心動圖比較Tab. 4 Comparison of echocardiography parameters between anti-dipper group and non-dipper group

4 兩組超聲心動圖比較 與一般非杓型高血壓組比，反杓型高血壓組左心室后壁、左心室收縮期內徑較高，射血分數較低，差異有統計學意義。見表4。

5 Logistic回歸分析反杓型高血壓的危險因素與一般非杓型高血壓組相比，空腹血糖升高、慢性腎病、腦梗死均是反杓型高血壓組的危險因素。見表5。

表5 反杓型高血壓的危險因素分析Tab. 5 Logistic multivariate analysis showing risk factors in anti-dipper group

討 論

動態血壓的檢測不僅能獲得患者的平均血壓值，還能獲得血壓的節律性變化。老年人由于血管內皮及血管順應性下降等多方面原因，更容易出現高血壓。老年人的高血壓以收縮壓升高，脈壓增大，血壓波動大，容易發生體位性低血壓為特點[6]。此外，老年性高血壓晝夜波動幅度減小或消失，血壓曲線呈非杓型，甚至呈反杓型即夜間血壓增高程度大于白天。這些變化使得心、腦、腎等靶器官損害的危險性顯著增加。與年輕人相比，靶器官的損害與血壓節律的改變更為密切。多個研究報道高血壓患者與急性心腦血管事件，如心肌梗死、心臟性猝死、腦卒中等都有明顯而相似的晝夜節律變異。

目前人體血壓晝夜節律變化的機制尚不完全明確，一般認為血壓的節律性變化應與交感神經興奮有關。夜間交感神經興奮性下降，迷走神經興奮性升高，進而出現血壓的晝夜節律變化。而這種節律變化對機體各種活動及心腦血管保護有著十分重要的意義。而老年人非杓型高血壓可能存在交感神經的異常，從而導致血壓節律的異常改變。目前越來越多的研究發現高血壓患者血壓異常波動與心腦血管事件和靶器官損害密切相關[7-8]。孫中澤和朱煜[9]通過對老年原發性高血壓患者的研究發現，血壓異常波動患者心臟重構和心律失常發生率明顯增加。韓艷華等[10]研究發現高血壓患者腎損害不僅與患者血壓有關，還與血壓晝夜節律紊亂密切相關。

本研究發現反杓型老年高血壓患者更為高齡，且更多伴隨有糖尿病、腎功能不全、腦出血等疾病，生化檢查結果也可見空腹血糖、低密度脂蛋白及肌酐水平較一般非杓型高血壓患者明顯升高，考慮可能是由于反杓型高血壓為非杓型高血壓中更為嚴重的類型，夜間血壓升高明顯，血壓節律的改變也更為顯著，這可能說明反杓型高血壓患者交感神經的損害更為嚴重，進而對于心、腦、腎等的影響也更為嚴重。同時高血壓與糖尿病又互為危險因素[11-12]。本研究可見貧血在反杓型高血壓患者中更為常見，可能是由于貧血促進心搏出量的增加，心縮期血壓中主動脈和大動脈內增加的血流量更多，動脈血壓會有所升高。本實驗中反杓型高血壓24 h收縮壓較高，可能也與血紅蛋白水平有關。

反杓型高血壓在心室結構和功能上也有自身的特點，其左心室后壁、左心室收縮期內徑有所升高，射血分數降低。證實了血壓晝夜節律異常的患者心臟損害性增加。分析認為，血壓晝夜節律性異常的高血壓患者，一方面影響夜間血流動力學進而增加左心室的負荷導致心臟損害，影響心臟的收縮功能；另一方面，可能存在交感神經異常興奮，腎素血管緊張素-醛固酮系統異常激活進而促進心室重構。

有研究已經證實，高血壓的危險因素有高齡、冠心病、腎功能不全、糖尿病、血脂異常、肥胖、頸動脈粥樣斑塊等[13-15]。但針對于反杓型高血壓的危險因素尚未有相關研究。本研究顯示，空腹血糖升高、慢性腎病、腦梗死均是反杓型高血壓患者的危險因素，這些因素同時也是高血壓的危險因素。因此，積極的降糖治療，針對心、腦、腎等多方面的治療，對減少血壓異常節律的出現也具有關鍵作用。

本研究觀察樣本量較小，可能存在選擇偏差。患者的檢查均在住院期間某一個時間點進行，很難反應出患者長期狀態的變化。總之，反杓型高血壓是高血壓中一個重要的類型，尤其對伴隨有空腹血糖升高、慢性腎病、腦梗死疾病的反杓型高血壓患者要加強防治。

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Target organ damage in aged men with essential anti-dipper hypertensive

SUN Yu-qing1, LUO Lei-ming1, WANG Rui-ying2, QIN Ai-mei1
1Division of Cardiovascular Department in South Building, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China;2Department of Endocrinology, The Second Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050000, Hebei Province, China.

LUO Lei-ming. Email：luoleiming@hotmail.com

ObjectiveTo explore target organ damage, blood pressure form and risk factors in aged men with essential anti-dipper hypertensive.MethodsSix hundred and ffty-one patients admitted to our hospital from 2009 to 2012 were divided into non-dipper hypertensive group (n=206) and anti-dipper hypertensive group (n=455). Body mass index (BMI) and left ventricular mass index (LVMI) were calculated by undergoing physical-biochemical items and heart ultrasonography, respectively.ResultsCompared with non-dipper hypertensive group, the age of anti-dipper hypertensive group was older, the BMI was lower, and the incidence of diabetes mellitus, cerebral infarction, renal insuffciency was signifcantly higher. The FPG, LDL-C, Cr were higher in anti-dipper hypertensive group while hemoglobin was lower. Morning SBP, 24 h DBP, dDBP were lower whereas morning DBP, 24 h SBP, nSBP and nDBP were higher in anti-dipper hypertensive group than in non-dipper hypertensive group. The numerical value of left ventricular posterior wall and left ventricular systolic diameter went higher with lower ejection fraction in anti-dipper hypertensive group (P＜0.05). Thus, higher FPG, cerebral infarction and renal insuffciency were the independent risk factors for anti-dipper hypertensive (P＜0.05).ConclusionAnti-dipper hypertensive is a complex syndrome in aged men. Higher FPG, cerebral infarction and renal insuffciency are its main risk factors.

aged males; anti-dipper; hypertension; target organ damage; risk factors

R 544.11

A

2095-5227(2014)07-0688-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.07.012

時間：2014-03-21 16:03

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140417.1507.010.html

2014-01-16

解放軍總醫院臨床科研扶持基金(2012FC-TSYS10218)

孫玉青，女，在讀碩士。研究方向：心血管有關疾病的臨床研究。Email：syq0721@126.com

駱雷鳴，博士，主任醫師。Email：luoleiming@hotmail.com