輸卵管遠端梗阻性不孕患者腹腔鏡手術后自然妊娠率的分析

孫志敏，溫春燕，彭紅梅，趙恩鋒，唐 喆，穆 莎

解放軍總醫院 婦產科生殖醫學中心，北京 100853

輸卵管遠端梗阻性不孕患者腹腔鏡手術后自然妊娠率的分析

孫志敏，溫春燕，彭紅梅，趙恩鋒，唐 喆，穆 莎

解放軍總醫院 婦產科生殖醫學中心，北京 100853

目的 通過比較不同程度輸卵管遠端梗阻性不孕患者腹腔鏡下行保留輸卵管功能手術后獲得的自然妊娠率，探討輸卵管遠端梗阻性不孕的臨床治療方法。方法回顧性分析我院2005年1月- 2010年10月因輸卵管遠端梗阻性不孕行腹腔鏡手術245例，術后隨訪2年以上，比較輸卵管不同梗阻程度患者術后獲得自然妊娠的宮內妊娠率、異位妊娠率。結果245例輸卵管遠端梗阻性不孕患者經腹腔鏡行保留輸卵管功能手術，術后自然妊娠，宮內妊娠率為26.5%(65/245)，異位妊娠率4.1%(10/245)。不同的輸卵管梗阻程度術后宮內妊娠率分別為：輕度40.9%(18/44)、中度31.1%(38/122)、重度11.4%(9/79)。輕度與中度輸卵管梗阻術后宮內妊娠率差異無統計學意義(P＞0.05)，重度較輕中度病變者宮內妊娠率顯著降低(P＜0.05)。結論腹腔鏡手術是治療輸卵管遠端梗阻的有效方法。輕、中度輸卵管遠端梗阻，首選腹腔鏡下粘連分解，重建輸卵管傘，爭取自主妊娠；重度輸卵管遠端梗阻建議行輸卵管結扎或切除術，采用體外受精-胚胎移植治療獲得妊娠。

輸卵管梗阻；不孕；腹腔鏡手術；自然妊娠率；

輸卵管疾病是導致不孕的重要原因之一，遠端輸卵管病變占輸卵管性不孕的85%。盆腔炎、腹膜炎和盆腔既往手術史常會引起輸卵管遠端梗阻，梗阻進一步發展，臨床表現為輸卵管積水及粘連，是導致不孕的最常見原因[1-4]。體外受精胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVFET)技術解決了輸卵管性不孕問題，已成為輸卵管性不孕的最有效治療方法之一。近20年來腹腔鏡微創技術得到快速發展和普及，在不孕癥的診治中發揮的重要作用也逐步得到認可，輸卵管性不孕患者通過腹腔鏡微創手術疏通輸卵管后可以獲得滿意的自然妊娠率[5-12]。臨床研究表明，輸卵管遠端梗阻發展為輸卵管積液的患者直接進行IVFET，妊娠率較低。為了提高胚胎種植成功率，需要在助孕治療前結扎或切除積液輸卵管[13-16]。因此，對于輸卵管積液的患者，進行腹腔鏡手術時，臨床醫生選擇很重要，是行保留輸卵管功能的重建手術？還是結扎或切除輸卵管后助孕治療？究竟哪種方式對患者妊娠更有利，目前尚無定論。現對我院245例輸卵管遠端梗阻發展為輸卵管積液的不孕患者行腹腔鏡手術的臨床療效總結分析，為不孕患者制定合適的治療方案提供依據。

資料和方法

1 資料 選擇2005年1月- 2010年10月我院因輸卵管遠端梗阻不孕行腹腔鏡下保留輸卵管功能手術的患者245例，年齡23 ～ 38歲，平均29.5歲，平均不孕年限4.4年，原發不孕98例，繼發不孕147例。所有病例均為正常性生活1年未孕，排除男方因素及子宮內膜異位癥患者，經輸卵管碘油造影、通液、超聲診斷為輸卵管遠端梗阻性不孕。術后隨訪2年以上。

2 輸卵管遠端梗阻評價標準 采用美國生殖醫學協會(ASRM)分類標準將其分為三度：1)輕度：輸卵管末端有阻塞，但輸卵管無擴張；輸卵管黏膜良好；輸卵管、卵巢周圍膜狀粘連。2)中度：輸卵管擴張但≤5 cm，輸卵管黏膜部分保留，輸卵管和(或)卵巢有致密粘連，但為局限性。3)重度：輸卵管末端擴張＞5 cm；輸卵管黏膜嚴重損傷；輸卵管、卵巢廣泛致密粘連[17]。

3 手術方法 對輸卵管遠端梗阻患者給予腹腔鏡手術治療，全身麻醉成功后建立CO2氣腹，置入Trocor，腹腔鏡引導下進行手術操作。術中先全面觀察盆腹腔情況、雙側輸卵管走形及傘端形態，評估盆腔粘連程度，初步分離暴露雙側輸卵管后，經宮頸注入稀釋的美蘭液評價輸卵管通暢程度及功能狀態。根據情況對盆腹腔進行粘連松解術，盡量使輸卵管恢復正常解剖結構。對于存在傘端閉鎖、狹窄者，先行通液使傘端得以膨脹，鈍性分離逐步撐大傘端出口，暴露傘端黏膜組織，恢復傘端解剖結構。如輸卵管傘端積水嚴重失去正常形態或難以分辨開口，可行輸卵管造口術解除積水，形成滿意的新開口后外翻輸卵管開口，用4-0可吸收線將創口邊緣間斷、無張力縫合于相應的輸卵管漿膜上，使之維持外翻狀態。最后再次行通液術檢查輸卵管復通情況，徹底沖洗盆腹腔后在創面、輸卵管傘端及卵巢周圍做防粘連處理，降低再次粘連風險。

4 統計學處理 所有統計數據采用SAS6.12統計軟件加以分析，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

根據ASRM對輸卵管遠端梗阻的評價方法，245例中輕度44例，中度122例，重度79例，3組的年齡、不孕年限、原發或繼發不孕分類等基本情況差異無統計學意義(表1)。245例術后自然妊娠率為30.6%(75/245)，宮內妊娠率為26.5% (65/245)，異位妊娠率4.1%(10/245)。不同病變程度輸卵管術后宮內妊娠率分別為：輕度40.9%(18/44)、中度31.1%(38/122)、重度11.4%(9/79)；異位妊娠率分別為輕度2.3%(1/44)、中度3.3%(4/122)、重度6.3%(5/79)。輕度與中度病變患者術后宮內妊娠率比較差異無統計學意義(P＞0.05)，重度較輕、中度病變者宮內妊娠率顯著降低(P＜0.05)。異位妊娠率各組差異無統計學意義。見表2。

表1 輸卵管遠端梗阻患者資料Tab.1 Clinical data of patients with distal tubal occlusion

表2 輸卵管遠端梗阻腹腔鏡術后妊娠率Tab. 2 Pregnancy rate of patients with distal tubal occlusion after laparoscopic operation (%, n)

討 論

慢性輸卵管炎、生殖道性傳染疾病、盆腔手術史包括人工流產等可造成輸卵管扭曲變形、與周圍組織粘連以及輸卵管內膜結構和功能破壞而引起輸卵管通而不暢或阻塞，導致輸卵管性不孕。輸卵管積水是輸卵管炎的后遺癥，積水中含有微生物、滲出液、炎性細胞以及一些毒性物質。積水不僅通過機械性阻塞導致不孕，還因其胚胎毒性影響胚胎著床以及胚胎生長潛能。因此，解決輸卵管性不孕，疏通輸卵管是首先想到的解決方法。目前腹腔鏡下輸卵管疏通手術因其微創的優勢是病人接受度最好的治療方式。但是臨床上許多輸卵管積液患者腹腔鏡術后再次出現積液，不僅達不到治療不孕的目的，還面臨再次手術風險。盡管最終解決輸卵管性不孕可以借助IVF-ET，但輸卵管積液的患者，即使行助孕治療，其妊娠率仍然明顯降低。為了提高妊娠率，建議助孕治療前行輸卵管結扎或切除，以徹底清除積液對胚胎著床的影響。因此，對于需要妊娠的輸卵管積液患者，進行腹腔鏡手術是治療的第一步，但術中選擇何種手術方式，疏通還是結扎切除？目前沒有標準或共識。本研究通過比較不同梗阻程度患者術后自然妊娠率的差異，為臨床醫生選擇手術方式提供依據，也為醫生與病人溝通提供客觀的數據。

本文將輸卵管遠端梗阻根據粘連程度、積液嚴重程度分為輕、中、重三度，回顧性分析了我院自開展腹腔鏡手術以來所有因輸卵管遠端梗阻行保留輸卵管功能手術患者245例，術后隨訪2年以上，比較了3組患者術后自然妊娠的結果。結果顯示輕、中度輸卵管遠端梗阻患者術后自然妊娠率較重度患者自然妊娠率明顯升高，輕度40.9%，中度31.1%，重度11.4%。對于所有病人，手術后能自然宮內妊娠的比例為26.5%，約70%的病人仍不能自然宮內妊娠，重度積液的患者近90%術后不能自然宮內妊娠。文獻報道，經腹腔鏡輸卵管整形術后2年內正常妊娠率20.3% ～42%[9-12]。本文資料顯示術后宮內妊娠率達26.5%，異位妊娠率為4.1%，與之相似。因此，術者應在做輸卵管積液腹腔鏡手術前充分與患者溝通，讓患者了解手術后的結果，對手術后妊娠率有客觀的期待。至于對不同程度輸卵管遠端梗阻的患者手術方式如何選擇，文獻尚討論不多。我們的研究顯示對于輕、中度梗阻患者，手術后有30% ～40%的自然宮內妊娠率，我們主張以手術疏通作為首選。重度梗阻的患者，如果年齡＜35歲，仍然首選手術疏通，爭取自然宮內妊娠的可能；而＞35歲的患者，由于生育力明顯下降，建議選擇結扎或切除，術后盡快行助孕治療，避免因卵巢功能下降加速，生育能力低下導致助孕成功率低。由于梗阻的輕、中、重度需根據術中所見輸卵管粘連扭曲程度、積液擴張程度等來判定，術前只能向病人大致交代，取得患者信任和共識后簽署知情同意書，醫生根據術中情況決定疏通或結扎或切除。

部分患者手術后輸卵管保持通暢，但仍不能妊娠，主要由于炎性分泌物長期對腔內纖毛、分泌細胞侵襲，纖毛擺動及分泌功能已完全或部分喪失，雖然輸卵管堵塞已被疏通，但其功能已下降或喪失，妊娠率不高，IVF-ET是下一步的治療方法。另一部分盆腔粘連嚴重、輸卵管嚴重扭曲的患者，術后再次出現輸卵管梗阻，這類患者需要行手術結扎或切除輸卵管后行IVF-ET治療。

輸卵管遠端梗阻患者行IVF-ET治療前需清除或阻斷積液已沒有任何爭議，究竟選擇結扎還是切除，有大量文獻討論。切除術不僅能徹底清除積液、還將炎癥病灶切除，防止盆腔炎復發，是理想的選擇。但是臨床研究表明，輸卵管切除會降低卵巢對促卵泡生成激素的反應，卵巢儲備降低[18-21]。由于卵巢的血供部分來自輸卵管系膜，輸卵管切除勢必會影響卵巢血供，影響卵巢功能。因此，從保護卵巢功能的角度，為了保存生育力，沒有生育的患者提倡行輸卵管結扎；必須切除輸卵管者，盡量貼近輸卵管切斷系膜。

隨著輔助生育技術的普及，IVF-ET已成為解決輸卵管因素不孕的首選方式，但結合我國國情，目前腹腔鏡手術仍是重要的治療方式。本研究中輸卵管輕度梗阻組經腹腔鏡手術后宮內妊娠率可達40.9%(18/44)、中度達31.1%(38/122)，與目前IVF-ET的周期平均妊娠率相當，但是治療費用僅為IVF-ET的1/3，故對于輸卵管梗阻較輕的不孕患者，選擇腹腔鏡手術治療同樣可獲得較滿意的妊娠率，應首選腹腔鏡手術。重度輸卵管梗阻的患者術后臨床妊娠率為11.4%(9/79)，對于這類病例應綜合患者的年齡、不孕年限、經濟狀況等因素權衡考慮，與患者充分溝通后擬定助孕治療方案，從而獲得最理想的妊娠結局。

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Analysis of natural pregnancy rate after laparoscopic tubal reconstructive surgery of distal tubal obstructive infertility

SUN Zhi-min, WEN Chun-yan, PENG Hong-mei, ZHAO En-feng, TANG Zhe, MU Sha
Reproductive Medicine Center, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

PENG Hong-mei. Email：phmeizys@hotmail.com

ObjectiveTo discuss the optimal clinical therapy of distal tubal obstructive infertility by comparing the natural pregnancy rate after conservative and reconstructive laparoscopic operations of mild, moderate and severe distal tubal obstructive infertility.MethodsClinical data of 245 patients with distal tubal obstructive infertility who underwent laparoscopic surgery from January 2005 to October 2010 were retrospectively analyzed, and their intrauterine pregnancy rate and ectopic pregnancy rate were compared. All patients were divided into three groups according to the degree of tubal obstruction and were followed up for more than 2 years after operation.ResultsThe intrauterine pregnancy rate and ectopic pregnancy rate of 245 patients with distal tubal obstructive infertility after laparoscopic surgery in preserving reproductive tubal function was 26.5% (65/245) and 4.1% (10/245), respectively. According to tubal obstruction, the intrauterine pregnancy rate was 40.9% (mild), 31.1% (moderate), 11.4% (severe), respectively. There was no statistical signifcance compared with mild and moderate cases (P＞0.05) while the clinical pregnancy rate of severe tubal disease was signifcantly lower than that of mild to moderate cases (P＜ 0.05).ConclusionLaparoscopic surgery is an effective method for distal tubal obstruction. The optimal treatment for patients with mild to moderate distal tubal obstruction is adhesions lyses and tubal reconstruction striving for natural pregnancy. However, the severe distal tubal occlusion should undergo in vitro fertilization-embryo transfer (IVF-ET) after tubal ligation or salpingectomy.

tubal obstruction; infertility; laparoscopic surgery; natural pregnancy rate

R 713.7

A

2095-5227(2014)07-0701-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.07.015

時間：2014-04-04 11:42

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140404.1142.004.html

2014-03-05

孫志敏，女，在讀碩士。研究方向：輔助生殖技術。Email：zhimin5427@hotmail.com

彭紅梅，女，副主任醫師。Email：phmeizys@hotmail.com