飛行人員支氣管哮喘的診治及航空醫(yī)學鑒定

熊 巍，徐先榮，付兆君，劉紅巾，劉 晶

空軍總醫(yī)院 全軍臨床航空醫(yī)學中心，北京 100142

飛行人員支氣管哮喘的診治及航空醫(yī)學鑒定

熊 巍，徐先榮，付兆君，劉紅巾，劉 晶

空軍總醫(yī)院 全軍臨床航空醫(yī)學中心，北京 100142

目的總結飛行人員支氣管哮喘的臨床特點及航空醫(yī)學鑒定原則。方法收集我院2001 - 2013年因支氣管哮喘住院的9例飛行人員臨床資料，分析其臨床特點、診療經過及航空醫(yī)學鑒定。結果患者病史1個月～ 6年，2例有支氣管哮喘家族史，4例合并過敏性鼻炎，1例合并過敏性皮炎。8例有在飛行中發(fā)作史。入院時9例均為慢性持續(xù)期；病情嚴重程度1級2人，2級5人，3級2人。7例診斷為支氣管哮喘，2例診斷為咳嗽變異型哮喘。治療后疾病控制水平分級：5例完全控制，4例部分控制。5例飛行合格，4例飛行不合格。結論患支氣管哮喘飛行人員的航空醫(yī)學鑒定需要根據(jù)疾病嚴重程度、治療效果并結合飛行機種、飛行職務進行評價。獲得特許資格的飛行人員，允許使用經過批準的藥物。特許飛行后要進行密切隨訪。

航空醫(yī)學；支氣管哮喘；飛行人員；合格鑒定

支氣管哮喘是常見的呼吸道慢性疾病，近年來發(fā)病率有所上升，是飛行員呼吸系統(tǒng)主要住院疾病之一[1]。哮喘發(fā)作時進展迅速，可從輕微癥狀迅速發(fā)展到完全失能，對于患哮喘的飛行人員，若在空中執(zhí)行任務時發(fā)作，會影響任務的完成，嚴重時甚至危及飛行安全。我國曾有飛行人員在空中執(zhí)行任務時支氣管哮喘發(fā)作的文獻報道[2]。對于需要藥物維持的患者，還需要考慮藥物不良反應對飛行的影響，因此哮喘病的航空醫(yī)學評價非常重要。本文收集我院患哮喘飛行人員資料，分析診治過程，探討哮喘疾病的航空醫(yī)學鑒定原則。

對象和方法

1 對象 對2001 - 2013年診斷為哮喘并在我院住院的飛行人員臨床資料進行總結。共9例，均為男性，年齡26 ～ 45歲，平均34.56歲。包括飛行員3例，飛行教員3例，空中機械師2例，通信員1例。飛行機種包括運輸機(3例)、直升機(2例)、殲(強)擊機(2例)、教練機(2例)。飛行時間90 ～4 000 h，平均1 906 h。

2 方法 對所有患者的既往病病史、臨床癥狀、并發(fā)疾病、住院后檢查、診斷、治療經過及醫(yī)學鑒定結論進行回顧性分析。臨床輔助檢查包括全面體格檢查；實驗室檢查(血尿便常規(guī)、血生化、過敏原總IgE、嗜酸細胞陽離子蛋白測定、混合型過敏原體外檢驗)；胸部X線片；呼吸功能檢查(肺通氣功能檢查、支氣管舒張試驗、支氣管激發(fā)試驗)；部分患者還進行了肺CT檢查、動脈血氣分析等。

3 診斷標準 按照中華醫(yī)學會呼吸病學分會2008年頒布的《支氣管哮喘防治指南(支氣管哮喘的定義、診斷、治療和管理方案)》做出診斷及分期、分級[2]。根據(jù)臨床表現(xiàn)分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期、臨床緩解期；根據(jù)病情嚴重程度和疾病控制水平進行分級，共分為4級[3]。

4 醫(yī)學鑒定 診斷明確后給予有針對性的臨床治療或觀察，并定期進行療效評估、隨訪，最終根據(jù)個體情況作出航空醫(yī)學健康鑒定。飛行結論按照《中國人民解放軍空軍飛行人員體格檢查標準》，分為飛行合格、暫時飛行不合格和飛行不合格3種[4]。

結 果

1 發(fā)病情況 1)發(fā)病年齡：20 ～ 29歲3例，30 ～40歲4例，40 ～ 50歲2例。2)既往病史及合并疾病：病史1個月～ 6年，均無呼吸系統(tǒng)疾病史；2例有支氣管哮喘家族史；4例合并過敏性鼻炎，1例合并過敏性皮炎，1例合并高血壓，1例合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。3)發(fā)病誘因：于季節(jié)變換、上呼吸道感染、吸入異味、劇烈運動或飲酒后發(fā)作；8例曾在飛行中發(fā)作，1例病史較短且無飛行中發(fā)作史。

2 臨床表現(xiàn) 1)癥狀：7例表現(xiàn)為一定誘因下反復發(fā)作喘息、咳嗽、胸悶、憋氣癥狀，2例表現(xiàn)為無明顯誘因的反復發(fā)作性咳嗽。2)體征：來院時7例肺部可聞及彌漫性或散在哮鳴音，呼吸音粗；2例肺部無明顯陽性體征。3)病情分期及分級：入院時9例均為慢性持續(xù)期；病情嚴重程度1級2例，2級5例，3級2例。4)輔助檢查結果：呼吸功能檢查：6例阻塞性通氣功能下降，1例混合性通氣功能下降，8例支氣管激發(fā)試驗陽性，4例支氣管舒張試驗陽性。胸部X線片：2例合并肺炎(其中1例合并支氣管擴張)，7例影像學無明顯表現(xiàn)。5)實驗室檢查：6例過敏原總IgE升高，5例嗜酸細胞增多，4例混合型過敏原陽性及嗜酸細胞陽離子蛋白陽性。

3 診斷及治療 根據(jù)診斷標準，7例診斷為支氣管哮喘，2例診斷為咳嗽變異型哮喘。給予吸入糖皮質激素、β2受體激動劑、白三烯調節(jié)劑、茶堿類藥物、抗膽堿藥物、抗組胺藥物等治療，合并肺部感染者，給予抗感染、霧化吸入等治療。治療后疾病控制水平分級：5例完全控制，4例部分控制。

4 航空醫(yī)學鑒定 經航空醫(yī)學鑒定委員會討論，5例治療后疾病發(fā)作頻率減少，病情穩(wěn)定，復查肺功能正常，考慮臨床治愈，于3～10個月后根據(jù)所飛機種及飛行職務，給予飛行合格結論。2例運輸機飛行員及1例直升機飛行員，直接給予飛行合格結論；1例殲擊機飛行員及1例教練機飛行員，先給予限制雙座飛行結論，3個月后復查病情穩(wěn)定，取消雙座限制。特許合格者允許使用白三烯受體拮抗劑、肥大細胞穩(wěn)定劑及吸入激素(附加長效β受體激動劑)治療。所有飛行合格者經過1 ～ 2年隨訪，病情控制穩(wěn)定。4例經過治療，疾病控制不穩(wěn)定，哮喘癥狀仍反復發(fā)作，于治療后12 ～ 30個月停飛。

討 論

對于患有支氣管哮喘的飛行人員進行航空醫(yī)學處理時，歷來有各種不同意見。有些人認為，由于哮喘病有失能的潛在危險和其再次發(fā)作的不可預測性，應取消患哮喘病飛行員的飛行資格；還有人認為，如果患有哮喘病的飛行員在兩次發(fā)作之間沒有癥狀且不需要藥物維持，只要哮喘不經常發(fā)作并僅需要短期用藥，就可以繼續(xù)飛行[5]。

表1 美國空軍、海軍及陸軍關于哮喘疾病的醫(yī)學鑒定及特許飛行標準

對于哮喘疾病，氣道阻塞的嚴重程度和疾病的癥狀固然重要，但是航空醫(yī)學原則更注重小發(fā)作后導致嚴重支氣管痙攣的風險。飛行中進行加壓呼吸、吸入干燥空氣或冷空氣、暴露于煙塵、+Gz暴露，對于氣道反應過度者，都可以引起支氣管痙攣，誘發(fā)哮喘，因此空中可致失能的支氣管痙攣的風險是實際存在的[6-7]。因此，《美國空軍特許飛行指導》不推薦哮喘和運動性支氣管痙攣患者進行高性能戰(zhàn)斗機飛行[6]。美國空軍、海軍及陸軍關于哮喘疾病的醫(yī)學鑒定及特許飛行標準見表1[6-8]。

從表1中可以看出，雖然美軍各軍種的標準不盡相同，但特許飛行的原則基本一致，即輕度哮喘，癥狀控制，肺功能檢查正常者，一般可以獲得特許飛行資格。

獲得特許資格的飛行人員，若需要繼續(xù)藥物治療，需要嚴格的限制。全身類固醇激素治療可明顯抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸，引起骨質疏松、高血壓、肥胖等；短效β受體激動劑對心臟及神經系統(tǒng)均有影響；茶堿類治療窗窄，不良反應明顯(如心律失常、血壓下降等)，因此以上藥物均不允許飛行人員使用[6]。美國空軍飛行人員允許使用皮質激素吸入劑、白三烯受體拮抗劑、色甘酸鈉，并規(guī)定短效β受體激動劑(SABA)的使用僅允許用于呼吸道感染導致復發(fā)時，用藥期間飛行員應地面觀察(停藥后需要地面觀察1周，以待炎癥消退)。但在美國航空醫(yī)學咨詢部門的經驗中，需要使用急救吸入劑的哮喘患者，即使不常使用，通常無法通過乙酰甲膽堿試驗，不允許飛行[6]。關于長效β受體激動劑(LABA)，同樣有類似SABA的耐受性問題及神經和心臟不良反應，美國食品及藥品監(jiān)督管理局(FDA)不推薦沙美特羅作為一線用藥，認為可能增加死亡率，因為其直接毒性、耐受性、患者的求助延遲及吸入皮質激素的減少[9]。因此美軍空軍未將LABA列入飛行員允許使用的藥物范圍，美國海軍和陸軍允許獲得特許資格的飛行人員使用LABA吸入劑附加于長效吸入激素。美國海軍推薦，一線用藥為吸入激素，其次為白三烯受體拮抗劑或肥大細胞穩(wěn)定劑[7]。對于使用吸入激素的持續(xù)性哮喘，推薦的附加藥物為長效β受體激動劑，如沙美特羅，福莫特羅。使用以上藥物都可以申請?zhí)卦S，不管嚴重程度和控制程度。使用免疫調節(jié)劑、茶堿或全身激素控制者，不建議特許。中草藥和其他藥物也不建議使用，使用者不建議特許。《美國陸軍航空醫(yī)學參考》規(guī)定，獲得特許資格的飛行人員，允許使用SABA吸入劑、低劑量的吸入激素、白三烯調節(jié)劑，色甘酸鈉和奈多羅米鈉吸入劑[8]。接受免疫治療者，需要完成治療30 d后，癥狀緩解，符合要求，方可申請?zhí)卦S。為避免病情惡化，戒煙也是治療的關鍵部分。2012年美國空軍回顧745名飛行人員(包括所有飛行等級)的哮喘病例(包括哮喘病史)，共184例停飛，除7例因其他原因停飛外，其余177例均因哮喘病停飛。原因有：所使用的藥物不在允許范圍(如沙丁胺醇)、疾病控制不佳、13歲之后患哮喘等。重獲飛行資格者，有兒童期哮喘，通過藥物得到控制的哮喘、運動性哮喘及有明確誘因可避免的哮喘(接觸動物)[6]。

哮喘常與其他疾病表現(xiàn)為特應性的聯(lián)系，特別是過敏性鼻炎。有報道經過免疫療法治療過敏性鼻炎，可以使哮喘癥狀明顯改善[10]。本組有4例患者先有過敏性鼻炎，后發(fā)展為支氣管哮喘。課題組將此類鼻科疾病稱為飛行人員Ⅲ類鼻科疾病，及早有效治療Ⅲ類鼻科疾病也是防控支氣管哮喘，降低飛行人員醫(yī)學停飛的重要措施[11-13]。獲得特許資格的飛行人員，同樣僅允許使用經過批準的藥物(如局部鼻噴激素、白三烯受體拮抗劑、無鎮(zhèn)靜作用的抗組胺藥物、色甘酸鈉)[6]。

根據(jù)外軍經驗及我軍實際情況，建議患有支氣管哮喘的飛行人員，飛行不合格。疾病的治療方案依據(jù)《支氣管哮喘防治指南》規(guī)范進行[3]。如果病情為輕度，無突然急性嚴重發(fā)作，經治療后癥狀消失，肺功能正常，地面觀察3 ～ 6個月病情穩(wěn)定，可結合飛行機種、飛行職務進行航空醫(yī)學鑒定。對于雙座機及多座機飛行人員，可給予飛行合格的結論，對于單座機或教練機飛行員，可先限制雙座飛行，3 ～ 6個月后根據(jù)情況取消雙座限制。所有哮喘飛行人員在飛行時必須隨身攜帶急救吸入劑。合并有過敏性鼻炎的飛行人員結合其鑒定原則綜合評定，有耳(鼻竇)氣壓傷病史的飛行人員，須結合低壓艙檢測進行鑒定[11,14]。引起阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的飛行人員，可能對其認知功能產生影響，需結合其鑒定原則綜合評定[15-16]。獲得特許的飛行員，允許使用的藥物為白三烯受體拮抗劑、肥大細胞穩(wěn)定劑及吸入激素(可附加長效β受體激動劑)。所有特許飛行者需密切隨訪，定期觀察。輕度間歇性哮喘，推薦每6 ～12個月隨訪1次，對病情進行再評價。對于輕度持續(xù)性哮喘，推薦每6個月隨訪1次。在隨訪間期，若病情有變化，隨時復診。

1 付兆君，徐先榮，王勇，等．85例殲擊機飛行員呼吸系統(tǒng)住院疾病譜分析［J］.空軍總醫(yī)院學報，2008，24（1）：5-7．

2 張友才．飛行人員空中支氣管哮喘發(fā)作一例［J］.中華航空航天醫(yī)學雜志，1999，10（1）：12．

3 中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組．支氣管哮喘防治指南（支氣管哮喘的定義、診斷、治療和管理方案）［J］.柳州醫(yī)學，2012，31（3）：171-179．

4 中國人民解放軍空軍（命令）：中國人民解放軍空軍飛行人員體格檢查標準［S］. ［1996］3號．

5 Rayman RB， Hastings JD， Kruyer WB，et al. Clinical aviation medicine［M］. New York： Professional Publishing Group， 2006：8.

6 US Air Force. Air Force waiver guide［S］. Washington： Department of Air Force. 2013-10-25.

7 US Navy.U.S.Navy Aeromedical Reference and Waiver Guide［S］. Washington： Department of Navy.2013-1-14.

8 US Army.US Army Aeromedical Policy Letters［S］. Washington：Department of Army.2008-3-31.

9 Cates CJ， Cates MJ. Regular treatment with salmeterol for chronic asthma： serious adverse events［J］. Cochrane Database Syst Rev， 2008， （3）：CD006363.

10 Bhattacharyya N. Incremental healthcare utilization and expenditures for allergic rhinitis in the United States［J］. Laryngoscope， 2011，121（9）：1830-1833．

11 張揚，徐先榮，金占國，等．飛行人員變應性鼻炎的臨床診治和醫(yī)學鑒定［J］.軍醫(yī)進修學院學報，2010，31（2）：123-124.

12 張揚，徐先榮，馬曉莉，等．飛行人員鼻科疾病手術治療對組撒I型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征療效的影響［J］.軍醫(yī)進修學院學報，2012，33（12）：1212-1213．

13 徐先榮．關注航空鼻科學［J］.軍醫(yī)進修學院學報，2012，33（12）：1205-1208．

14 徐先榮，張揚，馬曉莉，等．170例氣壓傷飛行人員的低壓艙檢查資料分析［J］.軍醫(yī)進修學院學報，2010，31（2）：101-103．

15 崔麗，徐先榮，王鈴，等．阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征對飛行員認知功能的影響［J］.解放軍醫(yī)學雜志，2007，32（11）：1192-1194．

16 崔麗，徐先榮，付兆君，等．飛行員阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的臨床診治及醫(yī)學鑒定［J］.中華航空航天醫(yī)學雜志，2006，17（3）：217-221．

Diagnosis, treatment and medical evaluation of bronchial asthma in fight aircrew

XIONG Wei, XU Xian-rong, FU Zhao-jun, LIU Hong-jin, LIU Jing
Center of Clinic Aviation Medicine, Air Force General Hospital, PLA, Beijing 100142, China
Corresponding author: XU Xian-rong． Email: xuxianrongkz@sina．com

ObjectiveTo summarize the clinical characteristics of bronchial asthma in f ight aircrew and discuss relevant principles of clinical aviation medicine．MethodsClinical data about 9 cases who were diagnosed with bronchial asthma admitted to our hospital from 2001 to 2013 were collected, and their clinical characteristics, diagnosis and f ight conclusion were analyzed．ResultsOf the 9 patients, the history of disease ranged from 1 month to 6 years, 2 had a fam ily history of bronchial asthma, 4 suffered from allergic rhinitis, and 1 suffered from sensitization dermatitis． During the f ight duties, 8 patients had experienced attacks of asthma． A ll the 9 patients were chronic cases when adm itted into hospital． The severity of the disease was: 2 patients in level 1, 5 patients in level 2, 2 patients in level 3． Of the 9 patients, 7 were diagnosed with bronchial asthma and 2 were diagnosed with cough variant asthma． The disease control level after treatment was: 5 cases were in complete control and qualifed to fy, whereas 4 cases were in part control and temporary grounding．ConclusionThe aviation medical evaluation should be decided according to the clinical characteristics of the disease and the recovery condition after proper treatment, the plane species and the f ight duty of the aviator should also be taken into account． Waiverd f ighters are allowed to use the approved drugs and needed to be followed up．

aviation medicine; bronchial asthma; aircrew; eligibility determination

R 562.25

A

2095-5227(2014)08-0790-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.08.003

2014-05-05 16:16

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140505.1616.002.html

2014-03-04

空軍后勤部資助項目(KH0819011；BKJ10J054)

Supported by the Foundation of Logistics of Chinese Air Force(KH0819011; BKJ10J054)

熊巍，女，碩士，主治醫(yī)師。專業(yè)方向：航空航天臨床醫(yī)學。Email: xw107@sina.com.cn

徐先榮，男，碩士，主任醫(yī)師，主任，教授，空軍總醫(yī)院臨床航空醫(yī)學首席專家。Email: xuxianrongkz@sina.com