空軍飛行人員腎癌6例診治及航空醫學鑒定

付兆君，徐先榮，熊 巍，劉紅巾，姚志勇，穆大為，劉 晶，鄭 軍，崔 麗

空軍總醫院，北京 100142 1全軍臨床航空醫學中心；2泌尿外科

空軍飛行人員腎癌6例診治及航空醫學鑒定

付兆君1，徐先榮1，熊 巍1，劉紅巾1，姚志勇2，穆大為2，劉 晶1，鄭 軍1，崔 麗1

空軍總醫院，北京 1001421全軍臨床航空醫學中心；2泌尿外科

目的分析飛行人員腎癌的診治及飛行結論鑒定。方法2008年1月- 2012年11月我院治療因腎癌住院的飛行人員6例。回顧性分析患者的病史、診斷、治療經過及飛行結論等資料。結果6例中4例系年度體檢偶然發現，1例因查尿發現鏡下血尿，1例因間斷性右腰腹部疼痛伴肉眼血尿進一步檢查發現。6例均為單側發病，單個腫瘤，左側4例，右側2例。腫瘤平均最大徑為(3.2±1.6) cm。6例均接受了手術治療，其中2例采用常規手術方式，4例采用后腹腔鏡微創手術；部分切除和根治性切除各3例。術后病理均為透明細胞癌。2例手術后時間不足3個月仍在地面觀察，3例恢復飛行，1例停飛。結論飛行人員腎癌多為體檢發現，多無癥狀；治療及時且效果好，可以恢復飛行。

飛行人員；腎癌，航空醫學鑒定

據洪泉等[1]統計，1991 - 2007年飛行人員泌尿外科疾病中，腫瘤僅次于結石和感染，位于第三位。普通人群泌尿系腫瘤中，腎腫瘤的發病率低于膀胱癌。腎腫瘤包括源自腎實質的腎癌、腎母細胞癌及發生于腎盂、腎盞的腫瘤[2]。其中腎癌約占85%。近年來普通人群腎癌的發病率有逐漸增加的趨勢，而飛行人員腎癌也時有發生[3]。本文回顧性分析了近年來因腎癌在我院住院治療的飛行人員的診治特點，以便為該病的診斷、治療及醫學鑒定提供理論依據。

對象和方法

1 對象 2008年1月- 2012年11月因腎癌在我院住院治療的飛行人員6例，提取其病歷資料，建立“飛行人員腎臟腫瘤患病情況數據庫”。患者均為男性，首次發現腎癌年齡平均為(44.5±5.6)歲。平均飛行時間(3 283.3±1 182.2) h。其中殲(強)擊機飛行員2例，轟炸機或運輸機飛行人員4例。飛行員3例，其他職務3例。

2 方法 回顧性分析患者的病史、家族史、實驗室檢驗結果、影像學檢查結果及腎癌診治、航空醫學鑒定、術后隨訪等資料。

結 果

1 病史及診斷 按就診原因，其中4例系年度體檢偶然發現，1例因查尿發現鏡下血尿進一步檢查發現腫瘤，1例因間斷性右腰腹部疼痛伴肉眼血尿進一步檢查發現。4例為下級醫院發現后轉送，2例為下級醫院因其他疾病轉送到我院后檢查發現腫瘤。6例中5例B超檢查首先發現病變，而后CT或MRI確認腫瘤(圖1)。除1例合并有同側腎結石外，其他5例以往均無腎炎、尿路感染、腎結石史。所有病例家族中均無類似疾病史。6例患者均不吸煙，均為少量飲酒。6例均為單側發病、單個腫瘤，左側4例，右側2例(表1)。發生于上極2例，中部或中下部3例，下極1例(表1)。腫瘤平均最大徑(3.2±1.6) cm。以3 cm為界限，3例為小腎癌。6例均無局部淋巴結或遠處轉移。1例腫瘤較大患者(4.8 cm×5.6 cm)腹部X線片檢查見右腎影略擴大，不規則；腎盂造影見右腎下組腎小盞結構顯示不清，可見受壓移位。尿常規檢驗，1例見肉眼血尿，1例見鏡下血尿。6例腫瘤全套檢驗均正常。1例血尿素氮和肌酐略高，其余5例腎功能均正常。

2 治療情況 2例采用常規手術方式將腫瘤及其鄰近腎組織切除而保留腎(部分切除)；4例采用后腹腔鏡微創手術，其中1例為部分切除，3例為切除全腎的根治性切除(表1)。術中均未見腫瘤轉移征象。術后恢復均良好。術后病理結果6例均為透明細胞癌。5例患者術后給予白介素治療4周，未給予放療、化療等治療。

3 隨訪情況 術后每3 ～ 6個月隨訪1次，最長隨訪時間5年，6例均未見腫瘤復發和轉移。5例腎功能正常。一側腎切除后，部分患者對側腎代償性肥大。1例術前腎功能輕微異常患者術后情況依舊。

4 飛行結論 2例仍在地面觀察。3例已經恢復飛行，均為轟炸機或運輸機飛行人員，其中飛行員1名，通信員1名，機械師1名。1例飛行員因同時患有其他影響飛行的疾病而停飛。見表1。

圖 1 1例飛行員典型腎癌影像及病理表現 A:腎超聲； B: 腎CT； C: 腎MRI； D: 切除的腎組織病理切片Fig. 1 Typical imaging and pathological data about one renal carcinom a pilot A: U ltrasonic image of kidney; B: CT image of kidney; C: MRI im age of kidney; D: Pathologic im age of k idney

表1 6例腎癌飛行人員臨床資料Tab. 1 Clinical data about 6 renal carcinoma pilots

討 論

腎癌的發病可能與吸煙、肥胖、職業接觸、遺傳因素等有關[2]。腎癌的診斷主要以影像學為主。所謂的腎癌“三聯征”在飛行人員中很少見。B超是首選診斷方法，準確率較高[4]。由于飛行人員有年度例行B超檢查，所以腎癌多數能早期發現。但漏診與誤診仍時有發生，如6例中有1例在下級醫院超聲檢查漏診，以往也曾發現超聲診斷為腎癌的飛行員其實是先天性腎柱肥大[5]。CT是目前診斷腎癌最有價值的檢查方法，準確率達95.0%，可顯示直徑≤1 cm的腫瘤[6]。盡管MRI在腎癌檢出率方面特別是對小腎癌的檢出并不優于CT，但其在判斷周圍器官有無腫瘤浸潤尤其是下腔靜脈有無癌栓方面優于CT。一般超聲懷疑腎癌的患者可以進一步行CT或MRI檢查印證。對于B超、CT不能確定的小腎癌，腎動脈造影檢查有一定的診斷價值，可以定位腫瘤血管。無創影像學檢查方法有時難以判斷腫瘤的良惡性[7]。診斷可疑的情況下，細針穿刺活檢病理可與良性腫瘤鑒別，以避免不必要的腎切除。免疫診斷可作為腫瘤輔助診斷，判斷腫瘤的轉歸、復發意義較大，極少作為腫瘤的早期診斷[8]。

根治性腎切除術是治療腎癌最有效的方法。運用腹腔鏡行根治性腎切除術可取得與開放手術同樣的治療效果，且創傷小、恢復快[9-10]。本研究中4例采用腹腔鏡，效果與開放手術無差別。近年來隨著外科技術的發展和診斷水平的進步，臨床發現的腫瘤在向越來越小的趨勢發展，趨向于不主張行淋巴結清掃者增多。對直徑＜3 cm的部分小腎癌病例，由于側腎功能不良或對側腎受到潛在病變的威脅，可行保留腎組織的腎部分切除手術或腫瘤剜除術治療。對＜4 cm的腫瘤更適合用腹腔鏡切除。由于腎癌細胞的生物學特性及多重耐藥，放療與化療對腎癌細胞作用不敏感。臨床上不主張腎癌術后采用放療或化療來預防復發或轉移。腎癌的分子靶向藥物的治療也有報道[11]。

腎癌的預后受多種決定因素的影響。TNM分期、腫瘤≥5 cm、腫瘤細胞分級和腫瘤組織壞死等幾個因素顯著影響患者的預后[12]。近年來隨著各種治療癌癥方法的綜合應用，生存率得到改善。Rosin等[9]報道腎癌患者行腎部分切除術的5年存活率為88.1%。腫瘤術后的生物學治療也影響到腎癌患者的生存率，可提高生活質量，延長生存期。患者免疫功能亦影響腎癌的臨床預后。

飛行人員因為有定期的小體檢及年度體檢，腎癌多能在早期被發現，故飛行人員腎癌多屬于小腎癌。飛行人員腎癌治療多數及時，可采用微創手術方法治療，如果條件允許可以做部分切除，預后良好，腎功能無影響。大多數飛行人員腎癌可恢復飛行。

腎癌的航空醫學鑒定：《美國臨床航空醫學》認為，患腫瘤的飛行人員放飛前，腫瘤必須已經完成了治療，治療對飛行人員沒有產生明顯的不良反應，且不需要長期繼續用藥[13]。治療后患者無癥狀，沒有轉移瘤的跡象。還要明確患者在情緒上有無對付疾病的能力。下結論前最關鍵的因素是明確腫瘤的復發率、存活率以及空中失能的風險。《美國空軍特許指導》規定，所有惡性腫瘤鑒定時必須要考慮其復發率和突然的失能風險[14]。手術、放療、化療的不良反應也要考慮。患惡性腫瘤飛行人員治療后恢復飛行必須能承受所有殘酷的航空環境的考驗，且在緊急情況下能安全離機。有時飛行員要經過離心機檢查或低壓艙檢查后才能考慮特許。必須治療結束后6個月才能考慮放飛。

我國《空軍飛行人員體格檢查標準》(1996年版)規定，惡性腫瘤不合格。但早期腫瘤治療效果好個別評定。由于近年來新的診斷、治療技術的發展，使得腫瘤早期發現、微創治療成為可能，也為治療后恢復飛行創造了可能。實際臨床工作中，對于腎癌的航空醫學鑒定一般按個別評定處理。如手術后恢復好，無疼痛、血尿等癥狀，腎功能正常，地面觀察6個月后無復發或轉移，個人積極要求恢復飛行，各機種飛行人員均可飛行合格。但應定期復查、隨訪。對于個人沒有飛行信心，有后遺癥或腎功能下降者，應給予停飛處理。

1 洪泉，劉永勝，周高標，等．泌尿外科1991 ～ 2007年飛行員住院疾病譜分析［J］.西南國防醫藥，2010，20（8）：917-918．

2 吳在德，吳肇漢. 外科學［M］. 7版．北京：人民衛生出版社，2008：687-689．

3 張義昭. 飛行員右腎癌摘除恢復飛行1例［J］. 航空軍醫，2003， 31（6）： 272.

4 陳松華，楊斌，盧光明．超聲造影與增強CT對腎癌的診斷分析［J］.醫學影像學雜志，2011，21（9）：1382-1385．

5 付兆君， 鄭軍， 徐先榮， 等. 飛行員腎柱肥大誤診為腎臟腫瘤一例［J］. 中華航空航天醫學雜志， 2008， 19（1）： 47.

6 曲立春，趙海，蘭嵐，等. 多層螺旋CT對原發腎癌診斷價值［J］.中國醫療前沿，2011，6（12）：65．

7 湯春發， 顧廣緒， 姜本祥. 飛行員不典型腎錯構瘤惡變一例［J］.中華航空航天醫學雜志， 2000， 11（1）： 35.

8 謝星，譚建明，吳衛真．Ki-67和p53與腎癌的相關性研究［J］.臨床軍醫雜志，2011，39（3）：445-446．

9 Rosin A， Bauer JJ， Swanson SJ，et al. Changing trends in partial nephrectomy at Walter Reed Army Medical Center［J］. Mil Med，2001， 166（5）： 416-418.

10 宋珺，陳世瞻，舒鐵環，等．腎癌150例手術治療方法對療效的影響分析［J］.現代預防醫學，2011，38（24）：5151-5153．

11 畢新剛，馬建輝．腎癌靶向治療現狀［J］.臨床藥物治療雜志，2011，9（1）：16-20．

12 Frank I， Blute ML， Cheville JC，et al. An outcome prediction model for patients with clear cell renal cell carcinoma treated with radical nephrectomy based on tumor stage， size， grade and necrosis： the SSIGN score［J］. J Urol， 2002， 168（6）： 2395-2400.

13 Rayman R， Hastings J， Kruyer W，et al. Clinical aviation medicine［M］. 6th ed. New York： Castle Connolly Graduate Medical Publishing， 2000： 225-226.

14 USAF. Air Force Waiver Guide［S］. 2012.

Diagnosis and treatment of renal carcinoma in pilots: A report of 6 cases

FU Zhao-jun1, XU Xian-rong1, XIONG Wei1, LIU Hong-jin1, YAO Zhi-yong2, MU Da-wei2, LIU Jing1, ZHENG Jun1, CUI Li1
1Chinese PLA Center of Clinical Aviation Medicine;2Department of Urinary Surgery General Hospital of Air Force, Beijing 100142, China
Corresponding author: XU Xian-rong． Email: xuxianrongkz@sina．com

ObjectiveTo analyze the diagnosis and treatment of renal carcinoma in pilots．MethodsClinical data about 6 renal carcinoma pilots (including their medical history, diagnosis, treatment and fying conclusion) adm itted to our hospital from January 2008 to December 2012 were retrospectively analyzed．ResultsAmong the 6 pilots, renal carcinoma was detected in 4 in their annual physical examination, in 1 due to m icroscopic hematuria in urine test，and in 1 due to interm ittent right waist pain accompanying gross hematuria． Only one kidney was involved in the 6 pilots and only one renal carcinoma was detected in each pilot． Carcinoma was detected in the left kidney of 4 pilots and in the right kidney of 2 pilots． The maximal average diameter of renal carcinoma was 3．2±1．6 cm． Of the 6 pilots, 2 received traditional surgical treatment and 4 underwent laparoscopic operation． The carcinoma was partially removed in 3 pilots and completely removed in 3 pilots． The pilots were diagnosed with hyaline cell cancer． Two pilots were observed on ground within 3 months after operation and 3 resumed fying．ConclusionRenal carcinoma is usually detected in pilots in physical examination without symptoms． Its prognosis is good if treated in time． Most renal carcinoma pilots can resume their fying after treatment．

aircrew; renal cancer; aviation medical evaluation

R 856.6

A

2095-5227(2014)08-0799-03

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.08.006

2014-01-10 14:50

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140110.1450.002.html

2013-10-22

付兆君，男，博士，副主任醫師。研究方向：航空心血管病學。Email: fuzhaojun88@sina.com

徐先榮，男，碩士，主任醫師，主任，教授，空軍總醫院臨床航空醫學首席專家。Email: xuxianrongkz@sina.com