飛行人員結節病1例臨床分析及航空醫學鑒定

熊 巍，徐先榮，鄭 軍，付兆君，劉 晶，崔 麗，劉紅巾

空軍總醫院 全軍臨床航空醫學中心，北京 100142

飛行人員結節病1例臨床分析及航空醫學鑒定

熊 巍，徐先榮，鄭 軍，付兆君，劉 晶，崔 麗，劉紅巾

空軍總醫院 全軍臨床航空醫學中心，北京 100142

目的探討飛行人員結節病的臨床診治及航空醫學鑒定。方法分析1例飛行人員結節病的臨床診斷、治療及航空醫學鑒定，復習國內外相關文獻，對飛行人員結節病的臨床診治及醫學鑒定進行探討。結果該飛行人員因左側面癱20 d、全身多發淋巴結腫大15 d于2012年7月入院，無發熱、疼痛、乏力等癥狀，影像學檢查提示雙側肺門及縱隔對稱性淋巴結腫大伴有肺內間質性改變。超聲檢查提示頸部、腹股溝及腹腔多發淋巴結腫大，化驗血漿血管緊張素轉化酶(serum angiotensin-converting enzyme，sACE)升高，結核菌素試驗陰性。腹股溝淋巴結活檢病理提示結節病。診斷為結節病(Ⅱ期)，未治療。1年后病情減輕，無癥狀，給予飛行合格結論。結論飛行人員患結節病，其飛行結論應根據病情輕重、臨床表現、治療效果、飛行機種、飛行職務等綜合評定，飛行合格的患者需要密切隨訪。

結節病；航空醫學；醫學鑒定

病例資料

患者男性，29歲，直升機空中機械師，飛行總時間700 h，既往身體健康，無慢性病、傳染病史。發病前6個月左右曾患“帶狀皰疹”，經治療后痊愈。發病前3個月曾行“臀部膿腫切除術”。患者于2012年7月3日入院，入院前20 d左右無明顯誘因出現左耳后疼痛，次日晨起發現左側口角歪斜，左眼閉合不全，無飲水嗆咳，無面部疼痛及麻木感，無眩暈、耳鳴、耳悶及聽力下降，3 d后耳后疼痛自行緩解，其他癥狀無改善，遂就診于部隊體系醫院，診斷為“面神經炎”，給予糖皮質激素、營養神經、改善微循環等治療，面癱癥狀逐漸好轉，住院期間超聲及CT檢查見肺門及縱隔淋巴結腫大，腹腔及腹膜后、頸部、腋窩、腹股溝多發淋巴結腫大，患者無發熱、疼痛、乏力等不適癥狀，3個月內體質量下降4 kg，體系醫院按“全身淋巴結腫大原因待查”于2012年7月3日轉送我院。入院查體：體溫36.8℃，脈搏72/min，呼吸18/min，血壓118/70 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa)；發育正常，神志清楚，皮膚無黃染及出血點，雙側鎖骨上區及腹股溝區可觸及多個腫大淋巴結，質軟，邊界清楚，無壓痛。左側額紋淺，左眼瞼閉合不嚴，左鼻唇溝略淺，口角略右偏，左口角閉合不嚴，鼓腮漏氣，伸舌居中。鼓膜正常，外耳道無異常分泌物。心臟、肺部、腹部查體無明顯異常，雙側膝腱反射正常，未引出病理反射。入院后查血尿便常規、血沉、血生化正常。甲狀腺功能、免疫6項、腫瘤標記物、乙肝5項正常，丙肝抗體、梅毒抗體、HIV抗體陰性。結核桿菌抗體試驗陰性。肥達反應、外斐反應陰性。抗核抗體譜陰性。抗中性粒細胞胞質抗體陰性。抗肝抗原抗體組合陰性。人巨細胞病毒DNA檢測陰性。EB病毒DNA檢測陰性。PPD試驗陰性。血培養未見需氧菌及真菌生長。骨髓穿刺涂片未見異常，骨髓片涂片查抗酸桿菌陰性。骨髓流式細胞分類檢查結果正常。超聲檢查示雙側鎖骨上窩多個大小不等的淋巴結，形態不規則，內部正常結構消失，內部血流不豐富。腹股溝區多個大小不等的淋巴結，邊界清楚，形態規則，內部結構未見異常，內部血流豐富。胸部X線片及胸部CT示雙側肺門及縱隔內多發腫大淋巴結，兩肺上葉間質性病變(圖1)。腹部MRI提示肝左葉前方胸壁下、小網膜囊內、肝門部、門腔間隙及腹膜后腹主動脈旁多發腫大淋巴結。針對面癱給予口服糖皮質激素等治療，1周后面癱癥狀完全緩解。因患者不同意針對淋巴結腫大的原因進行進一步檢查，要求保守觀察，考慮到患者無不適癥狀，經全面檢查未發現惡性疾病的提示，出院前復查局部淋巴結較入院時有所縮小，準予出院觀察，飛行結論為飛行暫不合格。出院診斷為：面神經炎(治愈)；淋巴結腫大原因待查。患者出院后經過3個月的地面觀察，期間無任何癥狀，體質量增加4 kg。再次來院復查見全身多發淋巴結腫大情況與首次入院時比較無明顯變化。化驗血漿血管緊張素轉化酶(serum angiotensin-converting enzyme，sACE)升高。TBBlot試驗陰性。腹股溝淋巴結活檢病理：淋巴結內可見多個上皮樣結節形成，考慮結節病。肺功能、動態心電圖、心臟超聲正常。眼科檢查見玻璃體渾濁及眼壓增高，考慮虹膜睫狀體炎。診斷為：結節病。未治療。6個月患者再次來院，地面觀察期間無癥狀，體質量增加3 kg。復查見全身腫大的淋巴結明顯縮小，眼科檢查未見異常，血漿sACE結果正常。

診斷：本例患者經全面檢查，排除結核、腫瘤、病毒或細菌感染、血液系統疾病等原因造成的淋巴結腫大。按照中華醫學會呼吸系病學分會結節病學組1994年制訂的《結節病診斷及治療方案》(第3次修訂稿草案)，本患者：1)影像學檢查示雙側肺門及縱隔對稱性淋巴結腫大，伴有肺內間質性改變；2)組織活檢符合結節病(腹股溝淋巴結活檢)；3)血清血管緊張素轉換酶活性升高；4)結核菌素試驗陰性[1]。根據以上4點，診斷為結節病Ⅱ期。未治療，密切保守觀察，發病1年后病情自行緩解。

圖 1 結節病患者胸部X線片Fig. 1 Chest radiography show ing sarcoidosis in the pilot

航空醫學鑒定：該患者在患病1年后提出恢復飛行申請。考慮到患者為直升機空中機械師，對飛行安全影響較小，且發病以來無任何癥狀，無嚴重的眼、心臟及神經系統并發癥，肺功能檢查正常，1年內疾病在未治療的情況下自行緩解，準予飛行合格。恢復飛行后密切隨訪3個月，病情穩定，無進展。

討 論

結節病是一種原因不明的以非干酪性肉芽腫為病理特征的系統性疾病。肉芽腫可侵犯全身多個器官，以肺和淋巴結發病率為最高，其次為皮膚、眼、神經系統、心臟等。因受累器官的變異性大，故臨床表現多種多樣。該病可以無明顯的臨床癥狀，也有少數患者的病情呈進行性進展，晚期呈現多器官受累和功能衰竭。部分結節病可自愈，也可為緩解和復發相交替[2-3]。由于大部分病例是拍攝胸部X線片時無意中發現，因此真正的發病率是未知的，據估計僅有約20%的結節病的病例被發現[4]。本病病因不明，目前認為可能與遺傳、環境、感染、免疫學等因素有關[5]。EB病毒及人類皰疹病毒可能與結節病有關。本例患者既往曾患“帶狀皰疹”，不排除與之相關的可能性。

30% ～ 60%的患者為無癥狀，偶然發現雙側肺門腫大，伴或不伴有肺實質的浸潤[6]。非特異性的癥狀包括發熱、體質量減輕、疲勞或肌肉無力等。器官特異性的表現因累及器官的不同而不同，由于癥狀的多樣性，誤診的情況并不少見，而以少見累及器官為首發表現的結節病容易誤診和漏診[7]。超過90%的結節病患者有明顯的X線肺部表現[8]。心臟結節病可以引起緩慢性或快速性心律失常、心臟傳導阻滯、心肌病、充血性心衰、瓣膜損傷等，其中約25%的患者引起猝死[8-10]。約1/3患者有皮膚受累，其典型的表現為急性結節性紅斑[11]。眼部病變發生于25% ～ 33%的患者，前葡萄膜炎最常見[3]。神經結節病常見于顱底，表現為腦神經麻痹(特別是面神經麻痹)，垂體功能減退、慢性腦膜炎等[12]。胸腔外淋巴結病通常位于頸部、腋下、肱骨內上髁和腹股溝淋巴結鏈，通常為無痛性淋巴結腫大，患者多無察覺。本例患者以全身多發淋巴結腫大為主要表現，無發熱、乏力等全身癥狀，無咳嗽、胸痛等呼吸系統癥狀，屬于隱匿性起病。胸內表現為肺門及縱隔淋巴結增大，雙肺上葉間質性改變，胸外表現為全身淋巴結受累(腹股溝、鎖骨上、腹腔及腹膜后淋巴結增大)，眼部表現為虹膜睫狀體炎，眼壓升高，但無眼痛、視力下降等主訴，經局部對癥治療后好轉。無心臟、皮膚、消化系統、腎、骨、關節、肌肉、分泌腺等受累的表現。患者曾患“面神經炎”，因結節病的腦神經侵犯以面神經麻痹最常見，考慮面神經炎可能與原發病有關，也可能與病毒感染有關。患者1年前曾患“帶狀皰疹”，考慮發病原因可能與病毒感染及自身免疫因素有關。

診斷及鑒別診斷：在目前結節病的病因不明且沒有明確生物學標記物的情況下，結節病的診斷是排除性的，需要根據患者的臨床表現、胸部X線征象、血清生化及免疫學指標、結素試驗、支氣管肺泡灌洗、肺功能檢查、組織活檢病理學結果等進行綜合判斷[2,13]。目前臨床研究表明，活動期結節病sACE升高的陽性率為50% ～ 75%。sACE活性增高也可發生在其他種類的肉芽腫性疾病，如矽肺、淋巴瘤、粟粒性肺結核和肝炎等[14]。因此sACE用于評價病情及預測預后缺乏特異性[15]。臨床上胸內結節病共分為4期，需要與結核病、腫瘤轉移、淋巴瘤、結締組織疾病等鑒別[16]。本例患者根據臨床表現、淋巴結活檢病理結果、胸部X線表現，sACE升高，結核菌素試驗陰性，診斷為結節病Ⅱ期。使用糖皮質激素治療面神經炎后局部淋巴結腫大有所減小，也對本病的診斷有所提示。確診1年后復查sACE正常，提示病情處于非活動期，恢復良好。

結節病目前尚無特異性療法，治療首選口服糖皮質激素[2]。但由于結節病具有高自然緩解率、易復發的特點，且長期應用激素可引起不良反應，長期以來對結節病是否需要糖皮質激素治療、何時開始治療、治療方案及療程、遠期能否減輕肺纖維化及提高生存率等存在很多爭議。1999年英國胸科學會發布指南指出，多數肺結節病患者無需治療，咳嗽、氣短等癥狀持續存在、持續肺浸潤或肺功能減退者應考慮皮質激素治療。單純雙側肺門淋巴結腫大(Ⅰ期)、無其他器官累及者不需治療。存在肺浸潤但無癥狀或癥狀輕微者，在決定是否開始皮質激素治療前應至少觀察6個月[17]。因此在治療前應確定治療指征，并評估治療風險與獲益，根據每個病例的病情制定個體化的治療方案。一般來講，單純胸部X線片變化、病理學特點、血清學指標升高均不應作為治療的主要指征，具有發熱等全身癥狀、有明確活動指征及其他系統受損時才視為治療指征[18]。對于10%對皮質激素不耐受或無反應的病人，可以選擇細胞毒性藥物，如苯丁酸氮芥、甲氨蝶呤等[2-3]。也有研究證實吸入激素聯合口服激素治療，有助于病情的改善[19]。結節病一般呈良性，大多預后良好，約2/3患者病情可自行緩解，10% ～ 30%患者呈慢性進行性發展[2]。病情緩解通常發生于兩年之內，兩年內沒有自發性緩解的，預示慢性或持續性的病程[3,20]。自發性緩解或穩定的患者，有2% ～ 8%在以后會復發。有研究表明，復發與否與發病時的臨床表現有一定關系，有肺外侵犯者復發的概率較高[21]。本患者雖然診斷為結節病Ⅱ期，但其無明顯臨床癥狀，肺功能正常，無其他器官的明顯受累，無高鈣血癥，確診時距發病4個月，病情無明顯進展，因此未給予藥物治療，保守觀察至1年后病情自然緩解，提示預后良好。

航空醫學鑒定：患結節病的飛行人員，如果有肺部、心臟、眼部及神經系統受累的情況，對飛行會產生影響，尤其是心臟及肺部受累。心律不齊、傳導阻滯及暈厥可以導致飛行中突然失能。限制性肺部疾病本身即可以影響飛行，尤其是血氣變化或者存在氣道高反應性時。若飛行人員患Ⅱ期或Ⅲ期結節病，在高空可能有氧彌散功能的障礙，可加重或加速缺氧癥狀，降低空中判斷力和決策力[8]。即使經過最佳的治療，仍可能存在用力肺活量和用力呼氣量的減少[20]。中樞神經系統疾病(如腦神經麻痹、腦病、癲癇)、眼部并發癥(如葡萄膜炎、虹膜炎、脈絡膜視網膜炎)、腎結石以及抑郁等，都對飛行有直接的影響。神經肌肉的病變，特別是近端肌群(尤其是股四頭肌肌群)，對于掌舵以及抗荷動作都有重要的影響[3]。激素治療本身就有代謝性、精神性、中樞神經系統性等多種影響，危及飛行安全，因此在治療中的患者不能飛行[6]。

《美國空軍指令—醫學檢查標準》規定，嚴重的或多器官受累的結節病，及對治療不敏感的結節病，不適合繼續在空軍服役[22]。對于現役及非現役飛行人員，結節病患者飛行不合格。對于飛行學員及領航學員，有結節病及其病史，飛行不合格。對于空中交通管制/地面計算機控制/航天和火箭操作人員，沒有將結節病列為不合格疾病，但是，持續進展性的有嚴重的或多種器官損害，以及對于治療不敏感結節病患者，飛行不合格。《美國海軍航空醫學參考與特許飛行指南》規定，結節病患者在停藥后至少2年無癥狀才可申請特許飛行[23]。《美國陸軍航空醫學參考》規定，任何等級的飛行人員，結節病癥狀至少緩解1年，體檢正常者可以考慮申請特許飛行[1]。持續的、廣泛的肺部陰影，肺功能檢查異常，和(或)明顯的心肌受累，通常永久停飛，不建議申請特許。任何藥物治療的結節病，飛行不合格。《美國空軍特許飛行指南》指出，對于所有的飛行等級，結節病都是不適合飛行的，需要申請特許[3]。有心臟或中樞神經系統疾病的，不能申請特許。并發高鈣血癥者也不能申請。如果有眼科的并發癥，要依據眼科學的特許標準而定。特許飛行的前提是疾病穩定，無癥狀，不需要治療，沒有功能損害。對于飛行學員及領航學員，特許前要求至少3年內無治療而癥狀緩解。對于經過訓練的飛行員，特許前需要3個月的跟蹤隨訪以確定病情穩定。經過激素治療的患者，停藥6個月之后方能提交特許申請。據2011年9月統計37例飛行人員結節病病例，32例獲得了飛行合格，僅1例因為結節病本身停飛，其他4例因心理原因停飛[3]。

本患者為現役直升機空中機械師，在患病1年后提出恢復飛行的申請，考慮到患者發病以來無任何臨床癥狀，無嚴重的眼、心臟及神經系統并發癥，肺功能檢查正常，1年內在未治療的情況下，淋巴結明顯縮小，sACE正常，提示疾病自限性，病情減輕，處于非活動期。參照外軍經驗，給予飛行合格結論。恢復飛行后已密切隨訪3個月，病情穩定，無變化。

所有結節病患者均宜連續觀察，第1年每個月復查1次，第2年每3個月復查1次，第3 ～ 5年每6個月復查1次，如病情活動，則應加強治療[2]。對于特許飛行后的飛行人員，更應該對患者實施嚴密隨訪。《美國海軍航空醫學參考與特許飛行指南》規定，特許飛行后每年需要提交胸片，肺功能檢查結果，心電圖結果及血鈣值作為評估內容[23]。《美國陸軍航空醫學參考》規定，除以上檢查結果外，還需要提交血常規、血漿電解質(包括鈣、磷)、肝功能結果，及每年進行呼吸科及內科會診。若發現病情復發，則需要進行全面的體檢，必要時重新提交特許申請[24]。

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Sarcoidosis and its medical identifcation in pilots: A case report

XIONG Wei, XU Xian-rong, ZHENG Jun, FU Zhao-jun, LIU Jing, CUI Li, LIU Hong-jin
Chinese PLA Center of Clinical Aviation Medicine, General Hospital of Air Force, Beijing 100142, China
Corresponding author: XU Xian-rong． Email: xuxianrongkz@sina．com

ObjectiveTo study the diagnosis and treatment of sarcoidosis in pilots and its aviation medical assessment．MethodsThe diagnosis and treatment of sarcoidosis in a pilot and its aviation medical assessment were analyzed with the related domestic and foreign literature reviewed．ResultsThe pilot was adm itted to our hospital in July 2012 due to left facial paralysis for 20 days and system ic multiple lymph node enlargement for 15 days with no symptoms such as fever, pain, and fatigue． Chest radiography showed bilateral hilar lymph node enlargement accompanying pulmonary interstitial lesions． Ultrasonography displayed multiple enlarged lymph nodes in neck, groin and abdom inal cavity． Serum angiotensin-converting enzyme (sACE) level was higher than normal in the pilot． Tuberculin skin test was negative． Inguinal lymph node biopsy revealed sarcoidosis at stageⅡwhich was not treated． His sarcoidosis was relieved after 1 year and he was thus allowed to re-fy．ConclusionWhether pilots with sarcoidosis can fy or not should be decided according to the severity, clinical manifestations and curative effect of sarcoidosis, kinds of aircraft they fy and their f ight duty． Pilots who are allowed to re-fy after treatment need close follow-up．

sarcoidosis; aviation medicine; aircrew; medical determination

R 856

A

2095-5227(2014)08-0806-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.08.008

2014-05-05 16:16

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140505.1616.002.html

2013-10-22

熊巍，女，碩士，主治醫師。研究方向：臨床航空醫學。Email: xw107@sina.com.cn

徐先榮，男，碩士，主任醫師，主任，教授，空軍總醫院全軍臨床航空醫學首席專家。Email: xuxianrongkz@sina.com