彌漫性特發(fā)性肺神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞增生合并肺原發(fā)性滑膜肉瘤1例臨床分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

鄒天宇，雷 振，楊 靜，卞婷婷

遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，遼寧錦州 121000 1放射科；2病理科

彌漫性特發(fā)性肺神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞增生合并肺原發(fā)性滑膜肉瘤1例臨床分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

鄒天宇1，雷 振1，楊 靜2，卞婷婷1

遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，遼寧錦州 1210001放射科；2病理科

目的提高對彌漫性特發(fā)性肺神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞增生(diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine cell hyperplasia，DIPNECH)及肺原發(fā)性滑膜肉瘤(primary pulmonary synovial sarcoma，PPSS)的認(rèn)識(shí)，并探討兩種疾病發(fā)生的關(guān)聯(lián)性。方法對本院確診的1例DIPNECH合并PPSS的臨床資料、病理學(xué)及影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果患者為20歲男性，臨床表現(xiàn)為胸悶、咳嗽、咯血。CT增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)：1)雙肺多發(fā)斑片影；2)左肺上葉空腔伴壁結(jié)節(jié)；3)左肺下葉血腫伴腫塊。術(shù)后病理診斷為彌漫性特發(fā)性肺神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞增生合并肺原發(fā)性單相纖維型滑膜肉瘤。隨訪10個(gè)月，患者無任何不適，未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。結(jié)論DIPNECH和PPSS均是極其罕見的疾病，臨床及影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜多樣且無特異性，確診有賴于病理學(xué)檢查。

彌漫性特發(fā)性肺神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞增生；肺原發(fā)性滑膜肉瘤；SYT-SSX基因融合

彌漫性特發(fā)性肺神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞增生(diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine cell hyperplasia，DIPNECH)是一種進(jìn)程緩慢的良性病變，是類癌及微小瘤的浸潤前病變[1]。本病1992年才被認(rèn)識(shí)和正式命名，臨床上極為罕見，英文文獻(xiàn)僅報(bào)道100多例，國內(nèi)僅報(bào)道2例[2-4]。肺原發(fā)性滑膜肉瘤(primary pulmonary synovial sarcoma，PPSS)是一種十分罕見的間葉組織源性腫瘤，占所有肺惡性腫瘤0.1% ～ 0.5%[5-6]。其組織學(xué)類型包括4型：單相纖維型、單相上皮型、雙相型和低分化型。90%以上的滑膜肉瘤中存在t(X；18)(p11.2；q11.2)染色體易位，融合基因SYT-SSX及其亞型的檢測具有重要臨床意義[7]。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，本文報(bào)告的DIPNECH合并PPSS是首例?，F(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，回顧性分析其臨床資料、影像學(xué)及病理學(xué)表現(xiàn)，以提高對此兩種疾病的認(rèn)識(shí)。

資料和方法

1 臨床資料 患者男性，20歲，于2013年2月16日以“胸悶咳嗽，咯血1 d”為主訴入遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院胸外科。患者1 d前無明顯誘因突然出現(xiàn)胸悶、咳嗽、咯血(約200 ml)，呈鮮紅色。既往體健，無吸煙史，家族史無特殊。查體：左下肺呼吸音弱，可聞及濕啰音，余無異常。2月16日急查胸部增強(qiáng)CT診斷：1)雙肺多發(fā)斑片影；2)左肺上葉空腔伴壁結(jié)節(jié)；3)左肺下葉血腫伴腫塊，肉瘤可能性大。臨床初步診斷：左肺下葉腫物并咯血，左肺上葉肺大皰。

2 胸部增強(qiáng)CT掃描 設(shè)備為GE Light Speed VCT 64排螺旋CT。病人仰臥位，以3 ml/s的速度經(jīng)肘靜脈團(tuán)注35%碘海醇60 ml，掃描條件為120 kV，200 mA，層厚5 mm，間距5 mm，掃描范圍為胸骨切跡平面至后肋膈角下界，于吸氣末行平掃及雙期常規(guī)增強(qiáng)掃描。以512×512矩陣重建圖像。

3 病理學(xué)檢查 手術(shù)中切除標(biāo)本均經(jīng)10%中性甲醛固定，常規(guī)脫水、石蠟包埋，3 μm厚切片，HE染色，在光鏡下觀察。免疫組織化學(xué)檢測采用SP-9000通用型SPkit，一抗包括CgA、CK、Syn、BCL-2、CD99、Vim、SMA、EMA、TTF-1、CD34、Calretinin等，均購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。具體操作步驟按說明書進(jìn)行。

結(jié) 果

1 影像學(xué)表現(xiàn) 1)雙肺內(nèi)可見多發(fā)斑片影及磨玻璃密度影；2)左肺上葉前段見一囊狀透光病灶，其外側(cè)壁局限增厚并見一小結(jié)節(jié)影突入囊狀病灶內(nèi)；3)左肺下葉內(nèi)見巨大占位性病變，大小約10.5 cm×7.4 cm×6.5 cm，其內(nèi)近肺門側(cè)見一卵圓形腫塊影，大小約3.2 cm×3.0 cm×1.7 cm，平掃CT值約26.8 HU，動(dòng)脈期CT值約63.2 HU，靜脈期CT值約75.6 HU，呈明顯強(qiáng)化改變，腫瘤內(nèi)部見低密度無明顯強(qiáng)化，周邊血腫亦始終無明顯強(qiáng)化。見圖1，圖2A ～ F。

2 治療 給予止血、止咳等對癥治療，考慮到大量咯血及腫瘤的存在，決定行開胸探查術(shù)。2013年2月17日患者在全麻下行左肺上葉前段(SⅢ)肺大皰切除術(shù)及左肺下葉全切術(shù)。標(biāo)本送病理檢查。術(shù)后給予抗炎、祛痰、止痛等對癥治療，患者一般情況良好，病情穩(wěn)定，于2013年3月1日出院。每3個(gè)月復(fù)查1次，目前無轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)。術(shù)中所見：左肺上葉空腔外側(cè)壁見大小約0.5 cm×0.5 cm灰白色小結(jié)節(jié)。左肺下葉明顯充血水腫，呈黑褐色，其內(nèi)觸及巨大占位，質(zhì)地柔軟，大小約10 cm×8 cm×5 cm。

3 病理學(xué)檢查所見 肉眼觀：1)左肺上葉肺大皰外側(cè)壁見大小約0.5 cm×0.5 cm灰白色小結(jié)節(jié)，界限清楚，質(zhì)地較硬；2)左肺下葉占位切除后，剖開標(biāo)本，近肺門處見大小約3 cm×3 cm×1 cm腫物，邊界清楚，切面呈黃白色魚肉狀，質(zhì)地細(xì)膩；周圍出血的肺組織呈黑褐色(圖2G)。鏡檢：1)左肺上葉細(xì)支氣管上皮細(xì)胞基底部見彌漫分布增殖的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，排列呈巢狀(圖3A)；2)左肺下葉腫瘤細(xì)胞呈圓形、卵圓形及梭形，束狀排列，胞質(zhì)少、核深染(圖4A)。免疫組織化學(xué)表型：1)左肺上葉病變免疫組織化學(xué)示CgA、CK、Syn陽性(圖3B ～ D)。2)左肺下葉腫瘤細(xì)胞免疫組織化學(xué)示BCL-2、CD99、CK、Vim陽性，SMA、EMA弱陽性，TTF-1、CgA、CD34、Calretinin陰性(圖4B ～F)。經(jīng)病理科室討論以及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)診斷為彌漫性特發(fā)性肺神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞增生合并肺原發(fā)性單相纖維型滑膜肉瘤。

圖 1 胸部CT平掃軸位肺窗 A： 左肺上葉囊狀透光病灶，其外側(cè)壁局限增厚并見小結(jié)節(jié)突入囊狀病灶內(nèi)； A ～ D： 雙肺內(nèi)多發(fā)斑片影及磨玻璃影Fig. 1 Axial lung w indow of plan chest CT scan A: show ing a cystic pervious lesion in superior lobe of left lung whose external wall thickened, and a small nodule p rojected into it; A-D: show ing multiple patchy shadows and ground glass opacity in bilateral lungs

討 論

根據(jù)目前WHO的分類標(biāo)準(zhǔn)，DIPNECH為浸潤前病變，具有下列特征：散在的單個(gè)細(xì)胞、小結(jié)節(jié)(神經(jīng)內(nèi)分泌小體)的彌漫性增生，或肺神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的線性增生，是類癌及微小瘤的浸潤前病變[8]。DIPNECH可發(fā)生于任何年齡，以中老年女性居多，年齡為22 ～ 79歲(中位年齡58歲)，男女患病人數(shù)比約1∶4，且絕大部分為非吸煙者[9-10]。本例為20歲男性患者，無吸煙史，實(shí)屬罕見。大多患者沒有明顯臨床癥狀，有癥狀者主要表現(xiàn)為干咳、氣短及呼吸困難[1,9-10]。

圖 2 胸部CT平掃、增強(qiáng)掃描軸位縱隔窗及左肺下葉大體標(biāo)本 A ～ F： 左肺下葉血腫內(nèi)近肺門側(cè)卵圓形腫物(白箭)，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，腫瘤內(nèi)部見低密度無強(qiáng)化囊變區(qū)，周邊血腫無明顯強(qiáng)； G： 左肺下葉近肺門處見類圓形黃白色腫物(黑箭)，周圍出血的肺組織呈黑褐色(白箭)Fig. 2 Axial mediastinum w indow of plan, enhanced chest CT scan and gross specimen of inferior lobe of left lung A-F: An oval mass showed in hilum side of the hematoma in in ferior lobe of left lung (white arrow), and it enhanced obviously. The cystic area in the tumor and the hematoma around it were non-enhanced; G: A yellow-white mass showed in hilum side of the inferior lobe of left lung (black arrow), and the hem orrhagic lung around it was dark brown (white arrow)

圖 3 左肺上葉小結(jié)節(jié)HE染色病理切片及免疫組織化學(xué)染色(×200) A： 細(xì)支氣管上皮細(xì)胞基底部巢狀分布增殖的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞； B ～D： CgA、CK、Syn陽性表達(dá)于細(xì)胞質(zhì)Fig. 3 HE stain and immunohistochem istry of the small nodule in superior lobe of left lung (×200) A: Proliferous PNCs form ing a nest at the base of the bronchiolar epithelium; B-D: Positive expression of CgA, CK and Syn distributed in cytoplasm

圖 4 左肺下葉腫物HE染色病理切片及免疫組織化學(xué)染色(×200) A： 圓形或卵圓形梭形細(xì)胞呈束狀排列，胞質(zhì)少、核深染； B ～F： BCL-2、CK、Vim陽性表達(dá)于細(xì)胞質(zhì)，CD99陽性表達(dá)于細(xì)胞質(zhì)及細(xì)胞膜，CD34陰性Fig. 4 HE stain and imm unohistochem istry of the tum or in in ferior lobe of left lung (×200) A showed round and oval spind le cell arranging in bund les, with less cytop lasm and hyperchrom atic nuclei; B-F showed BCL-2, CK and Vim were positive in cytop lasm, CD99 were positive in cytop lasm and cell membrane, CD34 were negative

影像學(xué)表現(xiàn)無特異性，高分辨率CT(high resolution CT，HRCT)表現(xiàn)可有：雙肺斑片影、磨玻璃密度影、馬賽克灌注、閉塞性細(xì)支氣管炎、支氣管壁增厚、支氣管擴(kuò)張、結(jié)節(jié)影等，本例表現(xiàn)為：1)雙肺斑片影及磨玻璃密度影，與文獻(xiàn)報(bào)道相符；2)左肺空腔伴壁結(jié)節(jié)，復(fù)習(xí)文獻(xiàn)未見類似報(bào)道，其形成機(jī)制尚不明確。DIPNECH與其他肺間質(zhì)性病變的HRCT表現(xiàn)極為相似，鑒別診斷存在困難，最終診斷需要病理學(xué)檢查。

本病的處理措施主要是長期隨訪觀察或者類固醇激素的吸入治療、肺葉的切除或肺移植。本病進(jìn)展緩慢，大部分患者預(yù)后良好[1,9]。

PPSS是一種極其罕見的間葉源性惡性腫瘤，可顯示不同程度上皮分化，占所有肺惡性腫瘤的0.1% ～ 0.5%，好發(fā)于青壯年，平均年齡38歲，發(fā)病率的性別差異存在爭議[5-6,11-14]?；颊咧髟V主要有胸痛(24% ～ 80%)、咳嗽(8% ～ 33%)、咯血(20% ～25%)[11,15-16]。本例病人以“胸悶咳嗽，咯血”為主訴，具有典型的PPSS的臨床特點(diǎn)。

PPSS影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜且不特異，主要表現(xiàn)為肺內(nèi)邊界清楚的腫塊，直徑2 ～ 15 cm，不均勻強(qiáng)化，分葉不明顯，內(nèi)部可出現(xiàn)出血、囊變、壞死或鈣化；侵犯胸膜則出現(xiàn)胸腔積液[17]。本例表現(xiàn)為直徑約3 cm腫物，增強(qiáng)CT示明顯不均勻強(qiáng)化，內(nèi)部出現(xiàn)囊變壞死區(qū)，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。CT掃描對腫瘤內(nèi)部鈣化灶有較高的特異性和敏感性，但對腫瘤內(nèi)部出血、囊變、壞死的區(qū)分比較困難，而MRI檢查對出血的分期以及囊變壞死有較高的特異性及敏感性，如果術(shù)前即行MRI平掃及增強(qiáng)檢查，即可對腫瘤內(nèi)部成分進(jìn)行定性分析，從而提高該病診斷的準(zhǔn)確率。目前，國內(nèi)外關(guān)于MRI對PPSS診斷的相關(guān)報(bào)道較少，有待進(jìn)一步研究探索。

組織學(xué)4種類型中以單相纖維型最為常見，其鏡下特點(diǎn)為：腫瘤組織主要由梭形細(xì)胞構(gòu)成，排列緊密或交織呈束狀；瘤細(xì)胞間含少量或無明顯的膠原纖維；增生的梭形細(xì)胞周圍可見大小不一、擴(kuò)張的裂隙；核分裂象多見。免疫組織化學(xué)染色特點(diǎn)為：Vim、CK、EMA、BCL-2、CD99大多陽性，而CD34、S-100、CD68通常陰性。本例具有典型的單相纖維型PPSS HE及免疫組織化學(xué)染色特點(diǎn)。

90%以上的滑膜肉瘤中可檢測到t(X；18) (p11.2；q11.2)染色體易位及SYT-SSX1、SYTSSX2融合基因[7]。常用的檢測方法有RT-PCR及熒光原位雜交。

本病的處理措施目前是手術(shù)切除及術(shù)后化療，5年生存率為50%[18]。

DIPNECH是類癌及微小瘤的浸潤前病變，這一理論被廣泛接受，直到2008年Warth等[19]首次報(bào)告了1例個(gè)案，該患者DIPNECH病變NSE陽性表達(dá)，且血清中NSE水平升高，說明其肺腺癌與DIPNECH有關(guān)，這使我們對DIPNECH有了更進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。而本研究中，增強(qiáng)CT示DIPNECH病變存在于雙肺，DIPNECH的存在是否和PPSS的發(fā)生有相關(guān)性，尚需研究探索。

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Diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine cell hyperplasia combined with primary pulmonary synovial sarcoma: A clinical analysis of 1 case and literature review

ZOU Tian-yu1, LEI Zhen1, YANG Jing2, BIAN Ting-ting1

1Department of Radiology;2Department of Pathology First Aff liated Hospital of Liaoning Medical University, Jinzhou 121000, Liaoning Province, China
Corresponding author: LEI Zhen． Email: leizhen2004@163．com

ObjectiveTo improve the understanding of diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine cell hyperplasia (DIPNECH) and primary pulmonary synovial sarcoma (PPSS), and explore the possible correlation between them．MethodsClinical manifestations, pathological change and imaging findings of a patient with DIPNECH and PPSS adm itted to our hospital were retrospectively analyzed with related literature．ResultsThe 20 years old male patient's clinical manifestation were chest congestion, cough and hemoptysis． Contrast enhanced chest CT revealed that patchy shadows appeared in bilateral lungs, cyst with nodule appeared in superior lobe of left lung and a mass in hematoma showed in inferior lobe of left lung． The postoperative pathology examination proved to be diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine cell hyperplasia (DIPNECH) with primary pulmonary monophasic fbrous synovial sarcoma (PPSS)． The patient was followed up for 10 months during which he felt no discom fort and showed no recurrence or metastasis．ConclusionBoth DIPNECH and PPSS are extremely rare diseases with complicated and nonspecif c clinical manifestations and imaging fndings． Pathology is essential for conf rmation of the diagnosis．

diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine cell hyperplasia; primary pulmonary synovial sarcoma; SYT-SSX gene fusion

R 734.2

A

2095-5227(2014)08-0823-05

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.08.013

2014-04-16 15:37

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140416.1537.003.html

2013-12-24

鄒天宇，男，在讀碩士。研究方向：CT斷層解剖與影像診斷。Email: 353662111@qq.com

雷振，男，博士，教授，主任醫(yī)師，副主任。Email: lei zhen2004@163.com