523例老年心血管內科門診患者用藥情況調查

邊素艷，劉宏斌

解放軍總醫院 南樓心血管二科，北京 100853

523例老年心血管內科門診患者用藥情況調查

邊素艷，劉宏斌

解放軍總醫院 南樓心血管二科，北京 100853

目的調查我院老年心血管內科患者門診用藥情況。方法采用整群抽樣的方法，入選2013年11月在我院老年心血管內科就診的患者523例，分析門診930張處方中的心血管疾病診斷及用藥情況。結果老年心內科就診的患者平均年齡(77.35±10.14)歲，平均診斷疾病(2.50±0.91)種/人，同時診斷3種疾病者占47.6%。疾病診斷前3位是血脂異常、高血壓和冠心病。人均處方用藥(4.98±2.31)種，聯合用藥≥5種者占總調查人數的39.96%。其中，高頻處方藥物為抗血小板藥、他汀類調脂藥和鈣離子拮抗劑。單病種用藥分析顯示，高血壓聯合用藥方案與指南推薦略有差異，冠心病或血脂異常處方用藥基本符合二級預防要求。非治療性用藥，如維生素、鈣片及活血化瘀類中成藥處方占總用藥的9.3%。結論老年心血管內科門診患者同時患多種疾病、聯合用藥者多見，門診處方基本符合疾病的循證推薦方案，但與指南仍有一定差距，且存在非治療用藥比例偏高等不合理用藥傾向。

老年人；心血管內科；門診病人；處方；藥物

心血管疾病是全球死亡率居首位的疾病，高血壓、冠心病及血脂異常是老年人的常見病、多發病，且常多種疾病并存，需同時服用多種藥物，潛在藥物不良反應的發生風險較高[1-2]。因此，老年人的醫療保健日益受到關注。為了解老年心內科門診患者的用藥情況，分析處方中存在的問題，提高醫療服務水平，現對我院2013年11月老年心血管內科門診處方進行調查分析，供臨床參考。

對象和方法

1 對象 采用整群抽樣的方法，入選2013年11月在我院老年心血管內科門診就診并開處方藥物的患者523例，其中男性491例(93.3%)，年齡50 ～98(77.35±10.14)歲，≥60歲老年患者占96%，分析處方930張。

2 方法 記錄就診患者心內科門診診斷及單次處方中藥物的種類和數目，進行藥物聯用情況統計。疾病診斷按照《內科學》的疾病名稱進行統計。藥物的分布情況依據《新編藥物學》的藥物分類進行統計。聯合用藥總數即每一門診例次處方所開的藥物總數。用藥頻率即統計某類藥在所有病人中的使用頻數占門診總人次的百分比。

3 統計學處理 用SPSS16.0統計軟件分析資料。計量資料用表示，計數資料用百分比或率表示。

結 果

1 老年心血管內科門診處方診斷情況 登記每例門診患者處方的診斷，然后進行統計，計算單病種診斷占所有就診患者人次總數的比例(圖1)。523例就診患者的處方每人診斷疾病1 ～ 5(2.50±0.91)種，其中血脂異常診斷比例最高，共441例(84.3%)；其次為高血壓，共410例(78.4%)；第三為冠心病378例(72.3%)。其他診斷如心律失常64例，占12.4%；失代償性心力衰竭18例，占3.4%。單病種診斷者91例，占總人數的17.4%；同時診斷2種疾病者131例，占25%；其中高血壓合并血脂異常者359例，高血壓合并冠心病患者318例，冠心病合并血脂異常者325例。同時診斷3種心內科疾病者最多，共249例(47.6%)；其中同時患有高血壓、血脂異常和冠心病者287例；＞3種診斷者52例，占10%。診斷病種數目分布情況見圖2。

2 老年心血管內科門診處方用藥種類 將每例門診患者單次處方中聯用藥物數目進行統計，計算所占就診患者人次總數的比例，并繪出分布圖(圖3)。所調查人群心內科用藥處方每人1 ～ 12(4.98±2.31)種藥物，單次開具4種藥物者84例，占16.1%；5種者80例，占15.3%；＞5種者人數最多，共209例，占39.96%。處方前3位藥物是抗血小板藥(434例，占83.4%，其中硫酸氫氯吡格雷占37.6%)、他汀類調脂藥(404例，77.2%)和鈣離子拮抗劑(calcium channel blocker，CCB)降壓藥(232例，44.2%)。

3 老年心血管內科門診單病種用藥類別 按照藥理作用分類，將診斷前3位的心血管疾病的用藥類別進行分析(表1)。其中，明確診斷冠心病接受單一抗血小板藥治療299例(其中單用氯吡格雷者近50%)，阿司匹林+氯吡格雷雙聯抗血小板者26例，與西洛他唑聯合的三聯抗血小板1例，52例因種種原因未服用抗血小板藥。他汀的使用頻率為79.4%，血管緊張素轉化酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)使用頻率較低，僅10.6%。血管緊張素受體拮抗劑(angiotensin receptor blocker，ARB)使用頻率較ACEI高，為44.4%。β受體阻滯劑(beta blockers，BB)使用頻率為42.1%。

圖 1 單病種診斷占所有就診患者人次總數的比例Fig. 1 Ratio of diagnosis of single disease patients in all outpatients

圖 2 診斷病種數目分布情況Fig. 2 Distribution of numbers of disease categories

圖 3 老年心血管內科門診單次處方藥物種類分布圖Fig.3 Drugs prescribed for elder ly cardiovascular disease patients

高血壓患者中服用降壓藥者411例，占全部調查人群的78.6%，降壓藥物使用種類1 ～ 5(1.89± 0.9)種，用藥種類詳見表1。其中處方最多的3種降壓藥為CCB、ARB和BB類。聯合應用兩種降壓藥148例，占所有高血壓患者36%。其中CCB+腎素-血管緊張素系統抑制劑(RASI，包括ACEI和ARB)組合最為常見，共63例，占聯合用藥的62.8%；其中僅11例應用ACEI；其次為BB+RASI，聯合用藥37例，占25%，其中7例為ACEI；聯合BB+CCB者30例，占20.3%；利尿劑(D)+RASI最少，僅11例，占7.4%。服用3種降壓藥64例，其中聯合RASI+CCB+D者14例，BB+RASI+D者50例。

明確診斷血脂異常處方并應用降脂藥442例，平均應用降脂藥(1.33±0.54)種，單用一種降脂藥289例，他汀類處方比例最高，達94.3%。其他降膽固醇用藥包括多廿烷醇、依折麥布，占8.1%。降甘油三酯藥物應用比例為29.6%，其中以多烯酸乙酯最多。聯合應用兩種降脂藥115例，占27.3%。其中以聯合他汀和多烯酸乙酯者居多，共82例，占71.3%；其次為他汀+多廿烷醇22例，占19.1%。

除降壓、調脂、抗血小板、抗心衰及抗心律失常等治療性藥物外，維生素、鈣片及糾正電解質紊亂藥物88種，占所有處方藥物的3.4%；同時處方中成藥181例，中藥處方占總用藥的8.53%。非治療性用藥(包括多種維生素、鈣片和中成藥)占9.3%。

表1 老年心血管內科門診單病種用藥情況分析Tab. 1 Drugs used in treatment of each cardiovascular disease in elderly patients

討 論

隨著人口老齡化的加劇，老年人心血管疾病對社會經濟及生活的影響不容樂觀。《2010中國衛生統計年鑒》顯示，心血管疾病是65歲以上老年人首位死亡原因[3]。本研究調查人群平均年齡77歲，心內科門診診斷前3位的心血管疾病是血脂異常、高血壓和冠心病，而且合并兩種以上心血管疾病者占82.6%，合并3種心血管疾病者近50%，符合老年心血管病患者多病共存的特點，這一結果與既往研究類似[4-5]。

老年人罹患多種心血管疾病，因此聯合應用多種藥物的情況較為多見，而且慢性病用藥時程長，易導致藥物間的相互作用，大大增加了不良反應的發生率[6-7]。本研究中，僅心血管內科一個科室，門診就診患者聯合用藥的平均數目就達5種之多，最多的單次處方12種藥物。此外，老年患者疾病較復雜，還可能同時患有糖尿病、缺血性腦血管疾病、腫瘤、呼吸系統等其他科室疾病，如再加上其他科室的處方藥物，數目更多。老年人由于生理衰老、病理變化，對藥物耐受能力差，易產生藥動學、藥效學等方面的不良反應[8]。三甲醫院分科較細，各個科室根據專科疾病診療或許不存在藥物使用不當的問題，但科室之間缺乏有效地溝通，聯合多科多藥，藥物間相互作用或禁忌證等方面的綜合監管欠缺，使得潛在藥物不良反應的風險大大增加，用藥安全無法保證。因此，加強對老年人用藥合理性的監控十分必要。

對已確診的心血管疾病病人，針對其不同的危險因素，進行積極干預和完善二級預防，是改善心血管病人生活質量、降低致死和致殘率的重要措施。大量研究表明，心血管疾病二級預防體系可使總死亡率降低20%，心血管病死亡率降低30%，反復住院及血運重建大幅減少[6]。在本研究中，老年冠心病的整體治療模式和相關指南要求仍有差距，冠心病患者抗血小板藥的使用率為86.2%，其中氯吡格雷的使用率較高，占50%以上，與老年患者胃腸功能差、阿司匹林不耐受、醫生過多夸大氯吡格雷的安全性等因素有關。而β受體阻滯劑(42.1%)、ACEI或ARB(55%)和他汀類調脂藥物(79.4%)使用情況欠理想，與指南的“ABCDE”推薦尚存在一定差距[9]。本研究中，ARB類藥物較ACEI類使用比例顯著增高，而ARB類藥物在冠心病二級預防中的地位遠遠不如ACEI，之所以使用比例高，與過多地擔心ACEI類咳嗽不良反應有關。

在臨床常用的5大類降壓藥中，本研究人群中使用頻率較高的是CCB和ARB類降壓藥，其次是β受體阻滯劑。大多數患者為達到目標血壓需要兩種或兩種以上降壓藥物[10]。本研究中，最常見的兩種藥物的聯合是CCB和RASI，其次是BB+RASI，第3位的是BB+CCB，后兩種降壓聯合方式在臨床并不少見，但在各國指南推薦級別不高或不推薦，主要是基于其降壓獲益方面缺乏確鑿的循證醫學證據[11-14]。本研究中這兩種聯合降壓方式使用頻率較高，考慮與高血壓患者常合并冠心病，而BB+RASI聯合拮抗交感神經和腎素-血管緊張素系統，對心室重構、心功能改善及遠期預后等方面有益有關。BB+CCB在多年前比較推崇，原因在于CCB有引起繼發性心率增快的作用，而聯合BB可互補拮抗其不良反應，雖未得到大型臨床研究證實其心血管或死亡終點獲益，但也并非有害，故而仍需理性對待。本研究中以利尿劑為基礎的聯合降壓方案使用比例不高，與擔心其電解質紊亂、代謝影響等不良反應有關。

本資料中，血脂異常治療方面他汀類的應用比例較高，符合指南推薦的他汀在高危患者中應用的要求。本人群中混合型血脂異常者近1/3，聯合降脂治療中，他汀與多烯酸乙酯或多廿烷醇的聯合居多，主要與后兩種調脂藥相對安全、不良反應少有關。老年人聯合降脂藥物對肝腎功能的影響和肌病等不良反應需特別重視，其聯合調脂給老年患者帶來的心血管獲益仍需研究證實。

本研究中，平均心血管門診處方用藥數略高于其他研究，考慮與非心血管用藥，如維生素、鈣片、糾正電解質紊亂藥物及中成藥處方比例高有關，而過多地補充維生素及礦物質均未得到心血管獲益的循證醫學證據，或許還有害[15-19]。中藥作為我國的特色醫學，在患者心目中的地位也不可忽視。然而，活血化瘀類中成藥的應用缺乏辨證論治以及大規模循證醫學證據，而且多種的藥物聯用，勢必會帶來不良反應的增加，不得不引起醫患的共同關注。

綜上所述，老年人心血管疾病發病率高，聯合用藥普遍，完善二級預防、優化治療方案是門診工作的重點。如何制訂個體化門診隨訪及治療方案，確保老年病人安全和合理用藥，是值得重視的課題。

1 World Health Organization. Cardiovascular disease：global A tlas on cardiovascular disease prevention and control［M］. Geneva，Switzerland： World Health Organization， 2012.

2 Laslett LJ， Alagona P， Clark BA，et al. The worldwide environment of cardiovascular disease： prevalence， diagnosis， therapy， and policy issues： a report from the American College of Cardiology［J］. J Am Coll Cardiol， 2012， 60（25 Supp l）： S1-S49.

3 中華人民共和國衛生部. 2010中國衛生統計年鑒［R/OL］. http://www.moh.gov.vn/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year2010/index2010

4 Gu D， Gupta A， Muntner P，et al. Prevalence of cardiovascular disease risk factor clustering among the adult population of China：results from the International Collaborative Study of Cardiovascular Disease in Asia （InterAsia）［J］. Circulation， 2005， 112（5）：658-665.

5 Taddei CF， Ramos LR， de Moraes JC，et al. Multicenter study of elderly patients assisted at outpatient cardiology and geriatrics clinics in Brazilian institutions［J］. Arq Bras Cardiol， 1997， 69（5）：327-333.

6 Mateti U， Rajakannan T， Nekkanti H，et al. Drug-drug interactions in hospitalized cardiac patients［J］. J Young Pharm， 2011， 3（4）：329-333.

7 Kaur S， Kapoor V， Mahajan R，et al. Monitoring of incidence，severity， and causality of adverse drug reactions in hospitalized patients with cardiovascular disease［J］. Indian J Pharmacol，2011， 43（1）： 22-26.

8 Levy RH， Collins C. Risk and predictability of drug interactions in the elderly［J］. Int Rev Neurobiol， 2007， 81： 235-251.

9 Smith SC， Benjamin EJ， Bonow RO，et al. AHA/ACCF secondary prevention and risk reduction therapy for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease： 2011 update： a guideline from the American heart association and American college of cardiology foundation［J］. Circulation， 2011， 124（22）： 2458-2473.

10 Bronsert MR， Henderson WG， Valuck R，et al. Comparative effectiveness of antihypertensive therapeutic classes and treatment strategies in the initiation of therapy in primary care patients：a Distribu ted Ambulatory Research in Therapeutics Network（DARTNet） study［J］. J Am Board Fam Med， 2013， 26（5）：529-538.

11 Taylor J. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension［J］. Eur Heart J， 2013， 34（28）： 2108-2109.

12 James PA， Oparil S， Carter BL，et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults： report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee （JNC 8）［J］. JAMA， 2014， 311（5）： 507-520.

13 Go AS， Bauman M， Coleman King SM，et al. AHA/ACC/CDC Science Advisory： An Effective Approach to High Blood Pressure Control A Science Advisory From the American Heart Association，the American College of Cardiology， and the Centers for Disease Control and Prevention［J/OL］. http://linkinghub.elsevier.com/ retrieve/pii/S0735-1097（13）06077-4

14 Chalmers J， Arima H. Management of hypertension： evidence from the Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration and from major clinical trials［J］. Pol Arch Med Wewn， 2009， 119（6）：373-380.

15 Redmon JB， Bertoni AG， Connelly S，et al. Effect of the look AHEAD study intervention on medication use and related cost to treat cardiovascular disease risk factors in individuals with type 2 diabetes［J］. Diabetes Care， 2010， 33（6）： 1153-1158.

16 Antonelli D， Suleiman K， Turgeman Y. Cardiovascular diseases in the elderly in a consultant outpatient cardiac clinic［J］. Isr Med Assoc J， 2009， 11（4）： 235-237.

17 Lamas GA， Boineau R， Goertz C，et al. Oral high-dose multivitamins and minerals after myocardial infarction： a randomized trial［J］. Ann Intern Med， 2013， 159（12）：797-805.

18 Fortmann SP， Burda BU， Senger CA，et al. Vitamin and mineral supplements in the primary prevention of cardiovascular disease and Cancer： An updated systematic evidence review for the U.S. Preventive Services Task Force［J］. Ann Intern Med， 2013， 159（12）：824-834.

19 Grodstein F， O’brien J， Kang JH，et al. Long-term multivitamin supplementation and cognitive function in men： a randomized trial［J］. Ann Intern Med， 2013， 159（12）： 806-814.

Drugs used in 523 elderly cardiovascular disease patients

BIAN Su-yan, LIU Hong-bin
No．2 Department of Cardiology in South Building, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China
Corresponding author: LIU Hong-bin． Email: liuhbin301@sohu．com

ObjectiveTo investigate the drugs used in elderly cardiovascular disease patients．MethodsNine hundred and thirty prescriptions for 523 elderly cardiovascular disease patients adm itted to our department in November 2013 were analyzed．ResultsThe mean age of the patients w as 77．35±10．14 years． The average number of diagnosed cardiovascular diseases in each patient w as 2．50±0．91． Those who were diagnosed with 3 cardiovascular diseases accounted for 47．6%． The top 3 diagnosed diseases w ere dyslipidem ia, hypertension and coronary heart disease． The number of drugs used in prescriptions for each patient was 4．98±2．31．The number of patients with their prescribed drugs≥5 accounted for 39．96% of the investigated patients． The most frequently prescribed drugs w ere antiplatelet, statins and calcium channel blockers． The analysis of drugs used in treatment of a single disease showed that combined medication for hypertension w as somewhat different from the recommended medication, while the prescriptions for coronary heart disease or hyperlipidem ia could meet the requirement of their secondary prevention． The nontherapeutic drugs, such as vitam ins, calcium tablets, blood circulation promoting and blood stasis removing herbals accounted for 9．3% of the totally used drugs．ConclusionElderly outpatients suffer from several cardiovascular diseases and are usually treated with combined medications． D rugs prescribed in outpatient department accord with the evidence-based recommendation although they are somew hat different from those recommended in the guidelines and irrational use of drugs still exists．

aged; department of cardiology; outpatients; prescription; drug

R 98

A

2095-5227(2014)08-0827-05

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.08.014

2014-04-04 11:38

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140404.1138.002.html

2014-01-03

國家自然科學青年基金項目(81100107)

Supported by the National Natural Science Youth Foundation of China(811 00107)

邊素艷，女，博士，副主任醫師。研究方向：缺血性心臟病的基礎與臨床。Email: biansuyan@126.com

劉宏斌，男，博士，主任醫師，主任。Email: liuhbin301 @sohu.com