比索洛爾與美托洛爾治療擴張型心肌病療效的對比研究

王尚昆

擴張型心肌病 (DCM)是一種以左心室或右心室或雙側心室擴大、心肌收縮功能障礙為主要特征的原因不明的心肌疾病，臨床表現為慢性充血性心力衰竭 (CHF)、心律失常、血栓栓塞及猝死。基于對DMC及CHF的研究，目前藥物治療主要以β受體阻滯劑和血管緊張素轉換酶抑制劑 (ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑 (ARB)聯合治療，從而改善患者的癥狀和生活質量。本研究旨在比較β受體阻滯劑比索洛爾與美托洛爾治療DCM的療效及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年9月—2013年9月我院住院和門診收治的DCM患者70例，其中男42例，女28例;年齡39～72歲，平均 (56.4±10.3)歲;病程5～26年，平均 (10.0±1.7)年。患者均以CHF入院并根據臨床癥狀和超聲心動圖、心電圖等檢查做出診斷，符合1995年WHO/ISFC擴張型心肌病診斷標準，心功能Ⅰ～Ⅲ級，均伴有不同程度的室性心律失常。排除標準:竇性心動過緩、病竇綜合征、房室傳導阻滯、并發支氣管哮喘或慢性支氣管炎、肝腎功能不全者及妊娠與哺乳期婦女。將患者隨機分為治療組和對照組，各35例。兩組患者性別、年齡及病程比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05，見表1)。

表1 兩組患者一般資料比較Table1 Comparison of general information between two groups

1.2 治療方法 兩組均予以常規強心、利尿、擴血管、ACEI或ARB等治療，待患者無液體潴留后，對照組加服美托洛爾(阿斯利康制藥有限公司生產)11.875 mg，1次/d;治療組加服比索洛爾 (博蘇，北京華素制藥股份有限公司生產)1.25 mg，1次/d。根據患者可以耐受程度逐漸增加劑量至最大耐受量或靶劑量后仍維持治療〔每2周增加美托洛爾11.875 mg，至最大耐受量47.5～95.0 mg/d或心率達55次/min、收縮壓90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)時的劑量;每周增加比索洛爾1.25 mg，至最大耐受量5～10 mg/d或心率達55次/min、收縮壓90 mm Hg時的劑量〕。若心功能惡化、心率＜55次/min、收縮壓＜90 mm Hg，則返回上一個劑量為最大耐受劑量。觀察1年的療效。

1.3 觀察指標 觀察患者治療前后癥狀與體征、心率、心律、血壓，超聲心動圖檢查左室收縮期末內徑 (LVESd)、左室舒張期末內徑 (LVEDd)、左室射血分數 (LVEF)變化，檢測血尿常規、肝腎功能、心電圖與動態心電圖等變化。同時記錄伴隨用藥情況與不良反應，觀察并隨訪1年，1次/月。

1.4 療效評定標準 (1)臨床療效評定標準［1］，顯效:治療后心功能改善Ⅱ級或心功能恢復為Ⅰ級;有效:心功能改善Ⅰ級;無效:未達到上述標準。總有效率=顯效率+有效率。(2)室性心律失常療效評定標準［2］(動態心電圖):有效:室性期前收縮及室性心動過速消失或減少≥50%;無效:室性期前收縮及室性心動過速消失或減少＜50%或無變化。

1.5 統計學方法 采用SPSS 10.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以 (±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后心率和血壓比較 治療前后兩組心率和血壓比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05，見表2)。

表2 兩組治療前后心率和血壓比較 (±s)Table2 Comparison of heart rate and blood pressure between two groups

表2 兩組治療前后心率和血壓比較 (±s)Table2 Comparison of heart rate and blood pressure between two groups

注:與治療前比較，*P＜0.05

組別 例數 心率(次/min)治療前治療后對照組 35 82.6±15.1 62.6±15.2* 157±13 121±12* 101±5 85±6治療后收縮壓(mm Hg)治療前 治療后舒張壓(mm Hg)治療前*治療組 35 83.4±15.1 61.2±15.2* 158±13 118±13* 102±5 74±6*

2.2 兩組治療前后室性期前收縮數量比較 治療前治療組室性期前收縮為1 662～18 287次/24 h，平均 (5 765±1 247)次/24 h，對照組室性期前收縮為1 231～14 528次/24 h，平均(5 406±1 153)次/24 h，兩組室性期前收縮數量比較，差異無統計學意義 (P＞0.05)。治療后治療組室性期前收縮為231～11 287次/24 h，平均 (2 105±650)次/24 h;有效29例，有效率為82.8%。治療后對照組室性期前收縮為362～10 528次/24 h，平均 (2 315±702)次/24 h;有效23例，有效率為65.7%。治療后治療組室性期前收縮數量少于對照組，有效率高于對照組，差異均有統計學意義 (P＜0.05)。

2.3 兩組治療前后心室重塑指標比較 治療前后兩組患者LVESd、LVEDd、LVEF比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05，見表3)。

表3 兩組治療前后心室重塑指標比較 (±s)Table3 Comparison of ventricular remodeling parameters between two groups before and after treatment

表3 兩組治療前后心室重塑指標比較 (±s)Table3 Comparison of ventricular remodeling parameters between two groups before and after treatment

注:LVESd=左室收縮期末內徑，LVEDd=左室舒張期末內徑，LVEF=左室射血分數;與治療前比較，*P＜0.05

組別 例數 LVEDd(mm)治療前治療后對照組 35 61.68±5.57 52.70±4.66*52.64±4.72 44.18±3.76*41.05±5.44 53.68±6.21治療后LVESd(mm)治療前 治療后LVEF(%)治療前*治療組 35 61.72±5.68 50.13±4.27*53.18±4.61 42.53±3.32*40.24±5.13 61.30±7.05*

2.4 兩組臨床療效比較 治療后對照組總有效率為77.1%(27/35)，治療組為94.3%(33/35)。治療組總有效率高于對照組，差異有統計學意義 (P＜0.05，見表4)。

表4 兩組臨床療效比較〔n(%)〕Table4 Comparison of clinical efficacy between two groups

2.5 主要心血管事件與安全性 兩組均無死亡病例，均未出現嚴重心動過緩、房室傳導阻滯及嚴重低血壓;治療組因心力衰竭加重再次住院治療者2例，對照組為5例。

3 討論

DMC病程中心室重構并有心電重構、心臟功能進行性受損，DMC患者出現心力衰竭后，其根本的病理生理改變是多種因素共同作用引起的心室重構、交感神經興奮性增加和腎素－血管緊張素－醛固酮系統 (RASS)激活［3］，其猝死率達50%以上。頑固性心力衰竭和嚴重心律失常是其主要死亡原因［4］，導致心力衰竭的基本機制是心室重構，表現為心室腔增大、心室壁增厚、心室質量增加以及心臟各腔室不協調收縮;心電重構與心力衰竭是心律失常的主要原因。神經內分泌激活是心室重構與心電重構的重要機制，阻斷神經內分泌異常表達、改善和逆轉心室重構與心電重構，可改善心肌功能或延緩心力衰竭的惡化、減少心律失常的發生，達到改善DMC患者預后、降低病死率的目的。β受體阻滯劑治療DMC的可能機制:(1)抑制被激活的RAAS，抑制腎素血管緊張素釋放，降低交感神經的興奮性和減少兒茶酚胺的過度釋放，解除血管痙攣與擴張血管作用，降低心臟前后負荷;(2)可使心肌β受體上調、恢復β受體對兒茶酚胺的應答從而發揮其正性肌力作用;(3)改善心肌舒張期松弛、充盈及順應性，減少心室壁張力;(4)發揮其負性頻率作用減慢心率、降低心肌耗氧量，逐步改善心肌細胞結構與功能。循證醫學表明β受體阻滯劑能降低心室質量與容量，改善心室形狀，有延緩或逆轉心室重構與心電重構作用，有保護心肌、改善心功能、抗心律失常的作用。β受體阻滯劑應用于治療DCM與慢性心力衰竭已被大規模臨床實踐所證實，β受體阻滯劑被列為治療CHF的A類適應證［5］。比索洛爾與美托洛爾同為高度選擇性β1受體阻滯劑，可有效拮抗交感神經系統、RASS及過度激活的神經體液因子，在心血管疾病的惡性循環鏈中起到重要的阻斷作用，具有改善內源性心肌功能的“生物學效應”，可逆轉心室重構、改善心功能、減少惡性心律失常與猝死的發生。美托洛爾的血漿t1/2為3～4 h，其采用了獨立恒速釋放的多單元微囊控釋技術，吸收緩慢均衡，釋放吸收過程持續＞20 h，加上其自身t1/2，1次/d給藥即可維持24 h平穩均衡的血藥濃度和持續理想的β受體阻滯作用。比索洛爾具有超高親和與高親和兩個β2受體結合部位，藥物作用比美托洛爾強7～10倍，且對β1受體選擇性較美托洛爾強［6］。

本研究結果顯示，在應用洋地黃、利尿劑、ACEI或ARR基礎上，美托洛爾與比索洛爾對DCM心力衰竭均有效果，兩組治療后LVESd與LVEDd小于治療前、LVEF高于治療前，但兩組比較無差異;治療后治療組室性期前收縮數量明顯少于對照組。β受體阻滯劑能降低交感神經張力、促進正常自主神經系統功能活動恢復、減少室性心動過速和室性期前收縮的發生，比索洛爾超高選擇性β1腎上腺受體阻滯作用使其顯示出更明顯的抗室性期前收縮作用。治療組心功能及臨床癥狀改善明顯優于對照組，可能與室性心律失常發生率顯著減少有關。兩組心率、收縮壓較治療前均有降低，但治療組心動過緩、血壓降低的時間早于對照組，對比索洛爾與美托洛爾及時減量處理后心率與血壓能達到耐受穩定值，不影響繼續治療。

綜上所述，美托洛爾與比索洛爾均宜從小劑量開始，根據個體耐受性逐漸加量直至靶劑量，尤其對心功能Ⅱ級以上患者更需注意，否則可能使心功能急劇惡化。美托洛爾與比索洛爾給藥方便，均為1次/d，且血藥濃度均衡一致，患者依從性高。但比索洛爾抗室性心律失常作用更明顯，改善DMC患者心功能和病情優于美托洛爾，其對心率、收縮壓影響較美托洛爾更明顯，只要及時調整至最大耐受量或靶劑量，是安全有效的，適合DMC患者長期治療應用。

1 倪樹平，余傳銀.比索洛爾聯合厄貝沙坦治療擴張型心肌病充血性心力衰竭的療效觀察［J］.海峽藥學，2012，24(9):142 －143.

2 李暾，陳革，徐偉，等.胺碘酮聯合美托洛爾治療心律失常療效分析［J］.醫學理論與實踐，2012，25(6):621－623.

3 樊建備，朱莉，殷屹崗.酒石酸美托洛爾對擴張型心肌病左室顯著擴大的療效和安全性 ［J］.南通大學學報:醫學版，2011，31(1):64－65.

4 陳灝珠.心臟病學［M］.北京:人民衛生出版社，2000:1273－1277.

5 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35(12):1076－1095.

6 吳子強，姚欣.比索洛爾和美托洛爾治療慢性心力衰竭患者頻發室性早搏的研究 ［J］.中國醫療前沿，2012，7(24):15－16.