1例老年急性壞死性胰腺炎患者并發胃潴留后消化液回輸的護理

連琳琳++++++張曉輝++++++黃小靜

[摘要] 急性壞死性胰腺炎是外科常見的急腹癥，如不及時治療，死亡率很高。本病患者早期處于高分解代謝狀態，能量消耗極大，但并發胃排空延遲的并不多見，如行手術治療，術后可并發多種并發癥，如膽瘺、胰瘺、腸瘺等，對于未做手術的患者經消化液回輸治愈更是少見。我院實施PEG/J將其消化液收集回輸治療1例壞死性胰腺炎患者并發胃排空延遲，應用此法將患者治愈，效果滿意。

[關鍵詞] 急性胰腺炎；消化液回輸；PICC管；護理

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2014）10-0122-02

急性壞死性胰腺炎患者早期處于高分解代謝狀態，能量消耗極大，但并發胃排空延遲的并不多見，如行手術治療，術后可并發多種并發癥，如膽瘺、胰瘺、腸瘺等，對于未做手術的患者經消化液回輸治愈更是少見。我院實施PEG/J將其消化液收集回輸治療1例壞死性胰腺炎患者并發胃排空延遲，此方法可以預防患者體液丟失，將患者自身漏出的消化液再次回輸入腸道，同時配合腸內營養，是此類患者營養支持的關鍵[1]。現報道如下。

1臨床資料

患者女，57歲，因上腹部疼痛伴嘔吐22 d住我院治療，行CT檢查提示：急性壞死性胰腺炎，膽囊脹大，在我科對癥治療好轉并留置鼻腸管后出院。出院后可流質飲食，出院3 d后再次發病，出現上腹部脹痛、不適，持續大量嘔吐物，量約1200 mL以上考慮急性壞死性胰腺炎并發胃潴留，腹部X線片提示：鼻腸管在位通暢。血常規提示：感染血象，入科時患者一般情況尚可，上腹部稍有疼痛，小便量少，大便正常。查體：T 38.6℃，P 112次/min，R19次/min，BP 135/90 mm Hg，上腹部輕度壓痛無反跳痛，未觸及包塊。輔助檢查：腹部X片提示：鼻腸管在位通暢。CT提示：急性胰腺炎征象，B超提示：胰腺邊界不清，周圍可見大量滲出，考慮為胰腺炎。

治療：給予鼻腸管腸內營養灌注約1250 mL每日，輔助抑酸、防治感染、維持酸堿平衡等對癥支持治療；觀察患者病情變化，為降低心率，給予比索洛爾片，2.5 mg口服，1次/d。PEG/J的置入方法：為更好地引流與回輸消化液，后在局麻下行PEG/J術，G管引流J管回輸，減少體液丟失。PEG的置入方法采用牽拉法[2]，而PEJ的方法是在完成PEG后，通過PEG管內進入一根空腸營養管，在纖維電子胃鏡輔助下，利用活檢鉗抓住導管，逐漸將空腸管送入空腸上段。由于外周靜脈穿刺困難行PICC術，回血良好，輸注通暢。

結果：復查腹部CT，結果顯示胰腺腫脹縮小，恢復良好，淀粉酶正常，進食后無任何不適。

2 護理

2.1病情監測

給予多功能心電監護，密切監測脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、意識，定時監測體溫，發熱時給予物理降溫，根據藥物血漿半衰期給予解熱鎮痛藥物治療。準確記錄24h出入量，注意觀察嘔吐物量及性質變化，保持體液平衡。

2.2消化液引流的護理

首先嚴格無菌操作，保持引流通暢，有時較抗生素的作用更為重要[3]。引流管固定牢靠，防止受壓、折疊、扭曲、移位，尤其注意協助患者翻身時，防止將管帶脫或消化液逆流，堅持更換引流袋每日1次，準確記錄消化液的顏色、性質、量。

2.3消化液回輸的護理

每2～4小時收集1次消化液并及時回輸，有研究表明，人體的消化液引出后2～4h內細菌數暫無擴增，這就是在此時間內回輸是安全的理論依據。條件允許每2～3天做一次消化液細菌培養，如果消化液被細菌污染時不能輸入；如遇患者腹脹或其他因素不能按時輸入時，應棄去剩余消化液，當引流出消化液比較黏稠時，可適當稀釋后回輸；當消化液收集的量趨于減少時，考慮為患者恢復征象，可減少回輸量。本例患者每天回輸消化液量在1200～1500 mL，按“消化液引出多少，補入多少”[4]的原則，持續輸入，未發生不良反應。

2.4 PEG/J造瘺管的護理[5，6]

造瘺管的固定應采用內墊和外墊固定，應注意觀察造瘺管皮膚外墊固定和旋鈕的刻度。如固定過緊，容易引起患者疼痛不適、易發生胃壁組織缺血壞死形成潰瘍，引起內墊綜合征；如固定過松則易導致切口處滲漏而致炎癥，導致皮膚潰瘍，如造瘺管脫落，會導致竇道未形成而引起彌漫性腹膜炎。通常，醫護人員每天可將外墊松開，用濕的毛巾或棉簽將管口周圍清理干凈，轉動導管1周，再重新固定，如導管周圍發紅時，應將外墊適當松開，調節導管松緊恰當，每次應牢記導管固定處的刻度。

2.5 腸內營養的護理[7]

行PEG/J術后4h，腸鳴音恢復以后即可給予腸內營養，可選用滴注或推注兩種方式，腸內營養制劑的溫度一般控制在37℃左右，輸注后用溫開水沖管，沖管完畢后及時夾閉，遵循由少到多、由慢到快、由稀到濃的原則，根據營養液的黏稠度，每4～8小時用30 mL溫開水沖管。輸注過程中密切觀察患者每日胃潴留量、有否腹脹腹瀉等癥狀。

2.6 PICC置管護理[8-10]

PICC置管為輸液治療提供了一條安全、簡便的途徑，減少反復穿刺給患者帶來的痛苦。保持導管通暢，嚴格無菌技術，第1個24h更換穿刺部位無菌敷貼1次，以后調整為每周更換1～2次，有情況時及時更換，換敷貼時觀察置管處有無皮膚紅、腫、熱、痛，有無液體滲漏以及外留導管長度等，防止局部感染及導管滑脫。

2.7 心理護理[11]

急性胰腺炎患者病情危重，且此患者病程較長，患者易產生緊張，焦慮情緒，嚴重者悲觀、消沉，甚至想放棄治療，加上PEG/J管置入，患者有異物感，感覺不適，因此護士應經常與患者談心，針對不同心理狀態實施有效心理疏導。認真傾聽患者的主訴，給予同情、理解、支持和鼓勵，在住院治療以及預后提供積極的信心，增強戰勝疾病的信心。

3討論

急性胰腺炎是一個外科常見的急腹癥，發病快，病情兇險，死亡率高，臨床治療棘手。如何選擇恰當合適的治療方案是一個難題。治療難點有以下方面：①治療方案分保守治療或手術治療，如何選擇；②保守治療怎樣減少并發癥及后遺癥發生率等，③手術治療時機如何掌握，具體方案如何實施。目前胰腺炎的治療已經有了明確的治療策略。輕型胰腺炎（水腫型）以保守治療為主，治療方案主要包括抗感染、防治休克、解痙止痛、抑制胃酸及胰酶分泌、改善微循環、營養支持和預防并發癥的發生等，而重型胰腺炎（出血壞死型）應根據患者全身情況決定。輕型胰腺炎可以轉化為重型胰腺炎。對于輕型胰腺炎在保守治療中，需嚴密觀察病情衍變。如病情加重合并腹腔感染，急診行腹腔探查術。還有人行腹腔灌洗也取得了較好效果。我們曾采用折中的辦法：對急性重型胰腺炎，尤其在患者發生胃潴留后，治療相當棘手。有文獻研究認為，凡嘔吐物為4～6h以前攝入的食物，或空腹8h以上，胃內殘留量>200 mL者，表示有胃潴留存在[12]。患者表現上腹部脹痛、不適，持續大量嘔吐物或引流量在1000 mL以上考慮發生胃潴留，針對這種狀況，為防止消化液大量丟失，引起電解質紊亂，對此類患者行PEG/J術進行消化液回輸及腸內營養支持維持電解質平穩，減少補液，改善營養狀況，減少因手術帶來的各種嚴重并發癥，并減輕經濟負擔、減少患者痛苦。在治療中以B超或CT嚴密觀察，有手術指征及時手術，定期監測血電解質、血糖、尿糖等，加強不良反應的觀察與護理，此方法簡單易行，值得臨床應用和推廣。endprint