直腸癌60例手術治療體會

郭國校　郭俊強　史朝暉

[摘要] 目的 對直腸癌術式的選擇及手術治療過程中對膀胱和性功能的損傷兩個主要的難點進行探討。方法 回顧分析我院2005～2007年行外科手術治療的60例直腸癌患者的病例資料，分析不同分期與不同手術方式的治療效果。 結果 直腸癌患者5年生存率Duke A、B、C期分別為97.0%，55.0%，20.0%，下段癌吻合術后發生吻合口漏1例，排尿功能障礙5例，男性勃起功能障礙6例，射精功能障礙5例。 結論 中下段直腸癌保肛手術療效確切，手術過程中應用PANP（pelvic autonomic nerve preservation）能明顯降低手術對膀胱和性功能的損傷。

[關鍵詞] 直腸癌；手術治療；治療體會

[中圖分類號] R735.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）10-0152-02

大腸癌在我國是比較常見的惡性腫瘤，大腸癌的發病率從高到低依次為直腸、乙狀結腸、盲腸、升結腸、降結腸及橫結腸。一般研究顯示：發生在直腸的大腸癌占70%以上，而在直腸癌中，大多數的腫瘤均位于直腸的中下段，一半的大腸癌可通過肛門指診檢查出；隨著科技的發展進步，直腸癌的治療方法越來越多，而外科手術治療仍然是直腸癌最有效的治療手段。盡管治療方法較多，但在臨床上對直腸癌的處理仍是比較困難的，爭論很多，值得進一步研究。為探討直腸癌手術方式的選擇及術后的一些相關問題，特對我院近幾年來60例手術治療的直腸癌病例資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文對我院2005～2007年行外科手術治療的60例直腸癌患者的病例資料進行分析，其中男37例，女23例，年齡28～81歲，平均46歲；47例（78.0%）有明顯便血或膿血便；42例（70.0%）直腸指診可觸及腫物。直腸上段癌5例（8.3%），中段癌25例（41.7%） ， 下段癌30例（50.0%）。病理組織學分型：腺癌45例（75.0%），黏液腺癌6例（10.0%），其它（未分化癌、鱗癌、乳頭狀癌等）9例（15.0%）。Dukes A期4例（6.7%），B期31 例（51.0%），C期15例（25.0%），D期10例（17.3%）。

1.2 治療方法

本組資料60例直腸癌患者中上段癌5例，采用局部切除術1例，經腹前切除術（Dixson術）4例；中段癌25例，經腹前切除術（Dixson術）20例，經腹會陰聯合直腸癌切除術（Miles術）5例；下段癌30例，經腹前切除術（Dixson術）6例，經腹會陰聯合直腸癌切除術（Miles術）24例。

2結果

下段癌保肛術后發生吻合口漏1例，經沖洗引流及營養對癥支持治療而治愈出院。中、下段癌保肛率分別為80.0%、20.0%。Duke A、B、C期患者5年生存率分別為97.0%、55.0%、20.0%；中段癌保肛術隨訪15例，1、3年生存率分別為98.0%、86.0%；下段癌Miles術隨訪20例，1、3年生存率分別為98.0%、74.0%。全組保肛術有25例獲5年隨訪，5年隨訪生存率為68.0%。出現排尿功能障礙5例，經保守對癥治療，好轉；男性勃起功能障礙6例，男性喪失射精功能5例。

3討論

3.1 手術方式選擇

目前在我們國家中低位直腸癌即距齒狀線10.0 cm以內、腹膜返折下的癌多達70%～75%[1]、絕大多數國內學者一致認為：對直腸上段癌（腫瘤距肛門>11 cm）可做保肛手術，但對位于直腸中下段的直腸癌患者，在選擇手術方式時則存在很大分歧，行經腹前切除術（Dixson術）日趨增多，而經腹會陰聯合直腸癌切除術（Miles術）者逐漸減少，原因是如果病例選擇得當，經腹前切除術（Dixson術）與經腹會陰聯合直腸癌切除術（Miles術）相比，患者在5年生存率、局部復發率方面并無顯著差異，而Miles手術卻給患者無論在生活上或生理上均造成不便，極大地降低了患者的生活質量，常會給患者帶來心理陰影，甚至使部分患者放棄手術治療，而Dixson術常為患者所接受，且明顯改善患者的生存質量。本組患者行Dixson術與Miles術相比，其1年與3年生存率并無顯著差異，說明只要病例選擇合適，直腸中下段癌選擇Dixson術是完全可行的。Miles術式手術切除范圍比較廣泛，以往一直廣泛用于臨床，被學者認為是直腸中下段癌的標準術式。隨著對醫學的進一步研究，尤其對盆腔解剖、直腸癌淋巴引流的規律及局部復發原因更透徹的認識， 全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）已成為直腸中下段癌手術新的標準。我們對本組直腸癌根治術的患者均采用了直腸癌的全系膜切除，保肛率分別為80.0%、20.0%，使得本組患者的1年、3年、5年的生存率顯著提高。TME的概念提出后，直腸癌手術取得了跨時代的進步，不僅明確了解剖操作平面，而且改善了腫瘤學預后[2，3]。影響保肛手術的因素主要包括主觀因素和客觀因素兩方面。主觀因素是指醫生、患者或家屬的愿望，醫生絕不能為了提高保肛率或為了滿足患者、家屬的愿望而擅自降低保肛的基本條件，以免造成不可挽回的后果，應始終將腫瘤的根治放在第一位，在確保腫瘤根治的前提下最大限度提高保肛率；客觀方面包括腫瘤的位置、大小、類型和惡性程度； 患者的性別和骨盆類型； 腫瘤的下切緣距離； 患者的肥胖程度。隨著手術器械和手術技術的改進，尤其是雙吻合器技術的廣泛應用，在技術上超低位吻合更容易進行，對于比較早期的直腸癌即使位于齒線以上2～3 cm也可以進行保肛手術[4]。近年來，隨著醫學科技的進步和經濟的發展，一些醫學相關輔助檢查設備相繼應用于臨床，如直腸腔內超聲，直腸癌手術保肛率逐漸上升，接受腹會陰聯合切除術的患者比例逐漸下降[5]。英國的癌癥登記系統顯示，接受經腹會陰聯合切除術的直腸癌患者由1998年的31.5%降至2004年的21.2%[6]，但對于腫瘤位置過低、腫瘤明顯外侵、骨盆過于狹小的患者，經腹會陰聯合切除術仍為主要術式[7]，加上人們在日常生活中越來越注重自己的健康，越來越多的直腸癌患者被早期發現，對這些早期直腸癌患者，大多行局部切除術即可，且遠期療效滿意。對于直徑<2 cm 且分期為T1N0M0的良性直腸類癌，局部切除術已足夠[8]。本文中有1例患者行局部切除術，患者男，42歲，術后效果確切，每年隨訪，均未見復發。參考國外文獻及我國大多數學者的意見，一般認為對有蒂的管狀腺瘤癌變侵犯至黏膜下層時，一般局部廣泛切除即可，如果切緣無癌，或切片中無血管和淋巴管受累，或癌細胞分化好，或病理學檢查證實腺瘤完全切除，一般只需局部切除加密切隨訪即可。而對于腫瘤侵犯血管淋巴管、腫瘤細胞屬高度惡性時，則需行徹底的根治手術； 對廣基的絨毛狀腺瘤，直徑>2.0 cm，惡變侵犯不超過黏膜下層時，其區域淋巴結已有較多轉移，一般均需按大腸癌手術原則進行處理。endprint

3.2 膀胱和性功能損傷

既往的直腸癌手術患者，術后常發生膀胱和性功能的損害，主要可能與術者手術操作過程有關，如損傷以下三個區域的神經[9，10]：前列腺的側后方、坐骨直腸窩的側壁、肛管前方；還有手術直接損傷支配膀胱的神經；直腸切除后膀胱后方空虛，膀胱失去支持而移位，造成膀胱頸部梗阻，引起排尿障礙；創傷性、無菌性膀胱周圍炎也可導致短期的排尿障礙，直腸癌根治術中牽拉切斷直腸及其側韌帶手術過程中損傷盆神經叢，經會陰手術切除范圍過大，損傷陰部神經可能導致勃起障礙。在行腹主動脈旁淋巴結清掃時，極易損傷腹下神經，導致射精障礙。趙沨等[11]報道了TAM術后勃起功能障礙發生率、射精功能障礙發生率、排尿功能障礙發生率分別為79.1%、24.4%、79.1%。本文中出現排尿功能障礙5例，男性勃起功能障礙6例，男性喪失射精功能5例，其發生率分別為8.3%、16%和13%，均略低于以往文獻報道，這可能與我們在手術操作過程中，應用PANP（pelvic autonomic nerve preservation）手術方式有關，使得患者的膀胱和性功能在手術過程中的損傷明顯降低。

[參考文獻]

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（收稿日期：2013-12-12）endprint