超敏C反應蛋白水平對走過性心絞痛患者經皮冠狀動脈介入術后亞急性支架內血栓形成的預測價值研究

王金艷，張慶華，劉曉坤，于 潔，孫建華，于佳欣

走過性心絞痛是心絞痛的特殊類型，臨床表現為運動初患者出現胸痛等癥狀，繼續運動后胸痛癥狀反而消失，容易被患者和臨床醫師忽視，漏診率和誤診率高［1］。經皮冠狀動脈介入術 (percutaneous coronary intervention，PCI)是臨床上治療走過性心絞痛的主要方法，可緩解冠狀動脈的狹窄或閉塞，恢復供血和心肌再灌注，改善心肌功能，顯著降低病死率［2］。亞急性支架內血栓形成是PCI后的嚴重并發癥，易導致無復流現象，病死率極高［3］。超敏C反應蛋白 (hs－CRP)是典型的炎性因子，由于其可用于預測心血管疾病的危險性而日益受到臨床醫師的關注［4］。本研究通過觀察走過性心絞痛患者PCI后的hs－CRP水平，探討其水平變化對患者術后亞急性支架內血栓形成的預測價值，以期為臨床及時采取干預措施提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年1月—2012年12月唐山工人醫院心內科住院部及門診部收治的走過性心絞痛患者196例作為治療組，其中男132例，女64例;年齡31～78歲，平均 (59.8±15.2)歲。所有患者的臨床癥狀、心絞痛發作特點、心電圖和冠狀動脈造影檢查結果均符合中華醫學會心血管病學分會第八次全國心血管病學術會議頒布的關于走過性心絞痛的診斷標準［5］，入院后接受PCI和支架植入術。另采用簡單隨機抽樣方法選取同期來院體檢的70例健康者 (體格檢查、心電圖、胸片、B超和生化檢查等均正常)作為對照組，其中男47例，女23例;年齡29～79歲，平均 (58.5±16.3)歲。本研究經醫院倫理委員會同意批準，研究前向患者及其家屬詳細講述走過性心絞痛的臨床特點和發病原因，解釋PCI治療的意義，患者均簽署知情同意書。

1.2 病例納入和排除標準 納入標準:(1)走過性心絞痛的診斷標準符合中華醫學會心血管病學分會的診斷標準［5］，運動初有心絞痛發作，表現為心前區疼痛、胸悶等，繼續運動心絞痛癥狀逐漸緩解甚至消失者;(2)冠狀動脈造影結果顯示冠狀動脈或其主要分支中至少1支內徑狹窄≥50%者;(3)心電圖、血糖、血脂和肝、腎功能檢查無嚴重疾病者;(4)停用影響凝血的藥物如肝素鈉、阿司匹林等2周以上者;(5)PCI獲得成功，冠狀動脈狹窄＜30%者。排除標準:(1)合并嚴重心血管疾病、腦血管疾病、呼吸系統疾病、消化系統疾病、糖尿病、血液病、腫瘤或肝腎功能障礙者;(2)合并呼吸衰竭、心力衰竭、心肌梗死、自身免疫疾病、結締組織疾病者;(3)對造影劑或PCI中所用藥物過敏者;(4)有其他可引起hs－CRP水平變化的原因如急性感染、創傷者;(5)近期 (2周內)使用抗感染、鎮痛藥物 (如類固醇類)者;(6)6個月內有急性心肌梗死、心肌炎或心肌病者。

1.3 研究方法

1.3.1 收集臨床資料 入院時記錄兩組的年齡、性別、體質指數 (BMI)、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史、冠心病史等，測定血壓 (收縮壓和舒張壓)、同型半胱氨酸 (Hcy)、糖化血紅蛋白 (HbA1c)、總膽固醇(TC)、三酰甘油 (TG)、低密度脂蛋白 (LDL)和高密度脂蛋白 (HDL)。

1.3.2 治療方法 治療組患者入院后行冠狀動脈造影檢查，并在術前至少1 d開始口服負荷劑量阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，1次/d;術前8 h禁食、禁水。常規麻醉后，經右側股動脈常規途徑入路 (以腹股溝韌帶和動脈搏動為標記，以髂前上棘和恥骨結節的連線中點1～3 cm為穿刺點)或經右側橈動脈途徑 (手臂外展且手腕過伸，在離莖突約1 cm處)以45°角穿刺入路。根據Judkin法，采用冠狀動脈造影常用的投照體位記錄造影結果，利用冠狀動脈圖像處理軟件對血管進行分析，觀察確定冠狀動脈及其分支的粥樣硬化病變部位和管腔狹窄程度，按血管狹窄累及左前降支、左回旋支和右冠狀動脈分為單支、雙支或三支病變，血管病變分型包括A型病變 (病變局限性彌漫＜10 mm，向心性，容易進入，低度成角＜45°，管壁光滑，無鈣化或輕微鈣化，非完全閉塞，非開口部位，不累及主要邊支，無血栓;脆性退行性病變成功率＞85%，危險程度低)、B型病變 (病變管狀彌漫10～20 mm，偏心性，近段血管中度彎曲，中度成角≥45°且＜90°，管壁不規則，低至中度鈣化，完全閉塞＜3個月，位于開口部位，需要導絲保護，有血栓;脆性退行性病變成功率為60%～85%，危險程度中等)、C型病變 (病變彌漫＞20 mm，近段血管極度彎曲，重度成角≥90°，完全閉塞＞3個月，無法保護主要邊支，伴易碎病變的變形靜脈橋;脆性退行性病變成功率＜60%，危險程度高)。結合冠狀動脈造影結果行PCI，將指引導管放置于相應的狹窄冠狀動脈口，送入導絲并沿導絲放置球囊至病變部位，球囊擴張后植入相應的支架，通過彈力綁帶和動脈止血器進行止血。對患者再次行冠狀動脈造影并與術前進行比較，評價血管通暢性和殘余狹窄。若術后血流通暢，殘余狹窄≤10%，則為手術成功。術后患者均靜脈滴注肝素鈉600～1 000 U/h抗凝，24 h后改用低分子肝素5 000 U皮下注射，2次/d，應用1周，同時口服阿司匹林300 mg和氯吡格雷75 mg，1次/d。術后1～7 d內密切觀察患者是否有胸痛等癥狀出現，并根據術后24 h～30 d支架部位是否有血栓形將其分為亞急性支架內血栓形成組和無亞急性支架內血栓形成組。

1.4 監測指標和測定方法 采用免疫散射比濁度分析法測定患者術前和術后6 h hs－CRP水平，以后每12 h測定一次，72 h后每24 h測定一次，根據測定結果分析hs－CRP水平峰值。患者術后取仰臥位，休息10 min后測定血壓，連續測量3次后取平均值并記錄;于禁食12 h后清晨采集肘靜脈血5 ml于真空采血管中，分離血清，用于Hcy、TC、TG、LDL和HDL的測定;另采集肘靜脈血2 Ml于乙二胺四乙酸二鈉抗凝劑 (EDTANa2)采血管中，輕輕搖勻，用于 HbA1c的測定。hs－CRP采用美國Beckman公司的Array 360型免疫化學分析儀及配套試劑測定，Hcy采用美國DPC公司的全自動化學發光免疫分析儀及配套試劑測定，血糖、血脂采用Olympus AU640全自動生化分析儀及配套試劑測定，HbA1c采用美國PRIMUS PDQ離子交換高壓液相色譜分析儀測定，操作嚴格按試劑說明進行并隨批質控。對照組未行PCI，與治療組患者術前和術后同期測定各監測指標。

1.5 統計學方法 應用SPSS 16.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析;計數資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料的比較 治療組和對照組的性別構成、年齡、BMI、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史、血壓、Hcy、LDL、HDL、HbA1c、TC、TG比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05，見表1)。

2.2 術后監測指標的比較 患者手術均成功，其中16例患者術后24 h出現劇烈胸痛，心電圖顯示PCI干預后的相關血管對應心電圖導聯ST－T改變，立刻行冠狀動脈造影檢查，發現有阻塞血流的血栓形成，結果分析為亞急性支架內血栓形成。對照組、亞急性支架內血栓形成組和無亞急性支架內血栓形成組術前的hs－CRP水平分別為 (3.7±1.2)mg/L、(4.1±1.4)mg/L和 (4.1±1.1)mg/L，3組間比較，差異無統計學意義 (F=0.32，P＞0.05)。術后3組hs－CRP水平峰值比較，差異有統計學意義 (P＜0.05)。術后亞急性支架內血栓形成組患者的hs－CRP水平峰值高于無亞急性支架內血栓形成組和對照組，差異有統計學意義 (P＜0.05);且無亞急性支架內血栓形成組患者的hs－CRP水平峰值高于對照組，差異有統計學意義 (P＜0.05)。術后3組的血壓、HbA1c、TC、TG、Hcy、LDL和 HDL比較，差異無統計學意義 (P＞0.05，見表2)。

表1 兩組臨床資料的比較Table 1 Comparison of clinical information between the two groups

表2 對照組與患者PCI后監測指標的比較Table 2 Comparison of survey index after PCI in patients and control group

3 討論

心絞痛的主要病理改變是冠狀動脈出現不同程度的粥樣硬化，但其病因尚不明確，一般認為是多重因素綜合作用的結果，主要危險因素包括高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖、血脂代謝異常、高尿酸血癥和遺傳因素等，好發于老年人、男性和長期不運動者［6］。近年來，隨著心絞痛發病率的逐年上升，一類特殊類型的心絞痛即走過性心絞痛受到越來越多臨床醫師的重視。走過性心絞痛由運動引起，臨床表現為胸痛發作等，若患者繼續運動，心絞痛的癥狀不僅不會加重，反而會隨著運動量的增加而消失。由于走過性心絞痛這一特殊的臨床表現，患者不僅不會停止運動，反而會繼續運動，這種超負荷的劇烈運動加劇了冠狀動脈的缺血缺氧，嚴重時會引起致命性的心臟缺血，導致病死率升高。因此，對這類患者的診斷不能僅僅依靠分析其臨床癥狀，還必須采用冠狀動脈造影等輔助手段觀察患者冠狀動脈的狹窄程度以協助臨床醫師進行早期的準確診斷。

走過性心絞痛病情特殊，患者左心室舒張功能有不同程度的損害，冠狀動脈造影時表現為嚴重的冠狀動脈狹窄且廣泛彌漫，可清楚看到形成的冠狀動脈側支循環，多數患者伴有兩支甚至三支病變、鈣化病變和閉塞性病變，故應及時進行全部或部分冠狀動脈血運重建［7－8］。PCI是臨床治療走過性心絞痛的主要方法，可緩解冠狀動脈的狹窄或閉塞，恢復供血和心肌再灌注，重建冠狀動脈血流，改善微循環、心肌和左心室功能，降低病死率［9］。亞急性支架內血栓是PCI后的嚴重并發癥，易導致無復流現象，影響患者的預后。

hs－CRP是典型的炎性因子，也是組織損傷和炎癥急性期反應的血液標志物［10］。大量研究表明，動脈粥樣硬化與炎性反應密切相關，炎性反應易導致斑塊破裂或血管內皮細胞損傷。有研究表明，血清hs－CRP水平升高與PCI后早期不良事件如血栓、再狹窄的發生具有一定的相關性［11］。分析其原因，PCI后由于斑塊破裂、出血和血管損傷等，白細胞、血小板活化釋放炎性遞質和化學趨化因子，內皮細胞進一步損傷，平滑肌細胞增生、血小板聚集、內在凝血系統激活，這一系列反應刺激hs－CRP水平的增高，hs－CRP通過激活補體系統、白細胞、血小板和組織因子，從內源性和外源性2個凝血途徑促進凝血，加重局部血栓的形成［12］。因此，PCI后hs－CRP水平越高，越易出現亞急性支架內血栓形成。此外，hs－CRP可直接作用于血管壁，參與動脈粥樣硬化的形成并引起血管的病變進展和再狹窄，是反映動脈粥樣硬化的敏感指標［13］，臨床常用來預測心血管疾病的危險性。本研究結果顯示，對照組、亞急性支架內血栓形成組和無亞急性支架內血栓形成組術前的hs－CRP水平無明顯差異;但術后亞急性支架內血栓形成組患者的hs－CRP水平峰值高于無亞急性支架內血栓形成組和對照組;且無亞急性支架內血栓形成組患者的hs－CRP水平峰值高于對照組;而其他監測指標無明顯差異。提示走過性心絞痛患者PCI后hs－CRP水平升高，并對亞急性支架內血栓形成具有一定的預測價值。

總之，hs－CRP水平對亞急性支架內血栓形成具有一定的預測價值;且其檢測方法經濟、無創、快速，為臨床及時采取干預措施提供了一定的參考依據，對改善患者的生活質量和提高臨床的治療效果具有深遠意義。

1 丁紹祥．走過心絞痛一例并文獻復習 ［J］．青海醫藥雜志，2010，40(8):29－30．

2 Gaspardone A，Versaci F，Tomai F，et al．C －reactive protein，clinical outcome，and restenosis ratesafter implantation of differentdrug－eluting stents ［J］．The American Journal of Cardiology，2006，97(9):1311－1316．

3 邰煒彥，肖文良，王璟，等．介入治療與常規藥物治療對伴QRS波碎裂不穩定心絞痛患者自主神經及 C反應蛋白的影響 ［J］．中華老年醫學雜志，2012，31(5):376－379．

4 涂昌，蘭軍，陳本發，等．血漿Hcy和hsCRP與心絞痛患者冠脈病變的關系［J］．中華全科醫學，2012，10(11):1670－1672．

5 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會．中華醫學會第八次全國心血管病學術會議紀要 ［J］．中華心血管病雜志，2005，33(3):204－209．

6 Khafaji HA，Bener A，Osman M，et al．The impact of diurnal fasting during Ramadan on the lipid profile，hs－CRP，and serum leptinin stable cardiac patients［J］．Vasc Health Risk Manag，2012，8(2):7－14．

7 秦偉國，伍樹芝，陳健．血清 H－FABP與 hs－CRP聯合檢測對急性冠狀動脈綜合征診斷及預后價值研究［J］．實用預防醫學，2011，18(6):1117－1119．

8 Niccoli G，Biasucci LM，Biscione C，et al．Instabilitymechanisms in unstable angina according to baseline serum levels of C－reactive protein:The role of thrombosis，fibrinolysis and atherosclerotic burden［J］．International Journal of Cardiology，2007，122(3):245 －247．

9 馬平恩，王祥，劉湘．不同類型心絞痛患者冠狀動脈內支架術前后血漿C反應蛋白水平的變化 ［J］．臨床心血管病雜志，2006，22(1):27－29．

10 AndriéRP，Bauriedel G，Braun P，et al．Increased expression of C－reactive protein and tissue factor in acute coronary syndrome lesions:Correlation with serum C －reactive protein，angioscopic findings，and modification by statins［J］．Atherosclerosis，2009，202(1):135－143．

11 張慶華，閆華，王金艷，等．超敏C反應蛋白對走過性心絞痛患者冠狀動脈病變程度的相關性研究 ［J］．中國全科醫學，2012，15(6):1993－1994．

12 Arora RR，Rai F．Antiplatelet intervention in acute coronary syndrome［J］．American Journal of Therapeutics，2009，16(5):e29－e40．

13 宋光耀，樊彩英，李東旺．冠狀動脈介入治療前后不穩定型心絞痛患者C反應蛋白的變化［J］．中國現代醫生，2009，47(27):47－48．