剖宮產子宮切除術相關情況分析

李湛

自1876年Porr′s提出在行古典式剖宮產同時切除子宮術式以來，產科學已有了突飛猛進的發展。但剖宮產同時行子宮切除術仍為因胎盤因素等發生嚴重產后出血的一種特殊處理方法，在一定條件下是搶救孕產婦生命的一種不可替代的重要手段。本文回顧性總結10年中我院收治的13例剖宮產子宮切除術產婦的臨床資料，分析手術情況。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2003年1月—2012年12月北京朝陽醫院婦產科共分娩14 601例，其中剖宮產7 178例，剖宮產同時行子宮切除術 13例，年齡 29～39歲，平均(35．0±3．5)歲;孕周20～38周，平均(32．2±5．9)周;初產婦 2例，經產婦11例;1次剖宮產史8例，2次剖宮產史1例。術前均診斷存在妊娠期并發癥，其中前置胎盤9例，胎盤早剝2例，重度子癇前期合并胎死宮內2例。妊娠期并發內科疾病3例，并發血小板減少、腎病綜合征及甲狀腺功能亢進各1例。

1．2 研究方法 回顧性分析13例剖宮產子宮切除術產婦的一般資料、手術指征、產后出血量和術后并發癥及母兒預后等情況。

1．3 統計學方法 采用SPSS 13．0統計軟件包進行統計學處理，計量資料以±s)表示，采用t檢驗;計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 發生率 10年中剖宮產子宮切除術發生率為0．18%(13/7 178)，其中全子宮切除術10例，次全子宮切除術3例。不同時期剖宮產率比較差異有統計學意義(P＜0．01);不同時期剖宮產子宮切除術發生率比較差異無統計學意義 (P＞0．05，見表 1)。

表1 不同時期剖宮產率及子宮切除術發生率比較〔n(%)〕Table 1 Comparison of caesarean section rates and cesarean hysterectomy incidence between different periods

2．2 手術指征 13例剖宮產子宮切除術中胎盤因素9例 (其中胎盤植入7例、胎盤早剝1例、前置胎盤1例)，失血并發彌散性血管內凝血3例，子宮收縮乏力1例。

2．3 術后出血量和術后并發癥 13例患者產后出血量 600～12 600ml，平均(3 800±1 672)Ml;決定行子宮切除時出血量為600～6 000 ml，平均 (2 470±1 638)Ml。術中出現失血性休克5例，出現彌散性血管內凝血5例，術后出現腎功能不全5例，術后發生全身或局部切口感染3例，肝功能不全1例，腎功能不全并發急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS)1例。術后轉ICU 7例，術后住院5～21 d，平均 (12．5±4．3)d。根據決定子宮切除術時出血量是否大于1 500ml分組，決定子宮切除術時出血量≤1 500 ml者較＞1 500 Ml者產后出血量、術后住院日減少，術后并發癥發生率及轉ICU率降低，差異均有統計學意義 (P＜0．05，見表2)。

2．4 母兒預后 13例產婦均治愈出院，產后發生全身感染2例，切口局部感染1例，使用抗生素后均控制感染。13例產婦均為單胎妊娠，2例分別于孕20周及孕24周因瘢痕子宮胎盤因素大量出血急診行剖宮產術終止妊娠，其余11例進入圍生期。11例圍生兒中，早產兒7例;胎死宮內2例;新生兒重度窒息1例家屬放棄搶救后死亡;輕度窒息1例，預后良好。

3 討論

3．1 發生率 本研究顯示剖宮產子宮切除術發生率為0．18%，同期未發生陰道分娩子宮切除術。剖宮產子宮切除發生率與文獻報道的0．06% ～0．23%相符，并且發生率明顯高于陰道分娩子宮切除術［1-3］。本研究顯示，10年來剖宮產率有上升趨勢，但剖宮產子宮切除術的發生率并未由此增加。分析主要由于以下幾個方面:(1)產科危重患者搶救技術、剖宮產手術操作及麻醉技術、輸血及術后并發癥治療水平的不斷提高;多種止血方法及措施的應用，如前列腺素類宮縮劑、B-Lynch縫合的應用，宮縮乏力導致子宮切除的比例下降，使得剖宮產手術風險明顯降低。(2)不斷加強產前檢查及合理的圍生期處理對于降低產科嚴重合并癥和并發癥導致子宮切除的發生起了重大作用，如對于瘢痕子宮和重度子癇前期的嚴密監測和計劃性終止妊娠，明顯減少了子宮破裂和胎盤早剝、凝血功能異常等嚴重并發癥的發生。(3)先進的診斷技術在產科的廣泛應用使對產科高危患者的評價更加敏感和準確。(4)介入性技術的發展，特別是子宮動脈栓塞技術在產科急癥出血的診治中的作用越來越明顯。但減少子宮切除的發生率，根本還是要從控制不必要的剖宮產術做起。

3．2 手術指征 隨著產科學的不斷發展，剖宮產子宮切除的手術指征已發生了明顯的改變。由50年前以感染、子宮破裂、宮縮乏力等為主，逐漸改變為胎盤因素、產科出血為主［4-5］。本研究中胎盤因素(前置胎盤、胎盤植入、前置胎盤合并胎盤植入、胎盤早剝)導致的子宮切除居產科子宮切除的首位，Goumalatsos等［6］總結前置胎盤的發生率為0．5% ～1．0%，前置胎盤中10%～25%伴有胎盤植入。國內有研究顯示胎盤植入及前置胎盤是子宮切除的獨立危險因素，胎盤因素已經取代宮縮乏力成為產后出血以及圍生期子宮切除的首要原因［7］。本研究9例胎盤因素中8例有剖宮產手術史。多次妊娠、人工流產、分娩等引起內膜炎或子宮內膜損傷，使子宮蛻膜生長不全，而既往剖宮產術導致子宮下段肌層的缺損，這些因素都明顯增加前置胎盤或胎盤植入的風險。研究發現，瘢痕子宮患者前置胎盤發生率增加5倍，前置胎盤伴植入在一次剖宮產后發生的比例為10%，而≥2次以上剖宮產后發生比例則高達59．2%，前置胎盤伴植入者子宮切除率高達66%［8］。因此，對于前置胎盤術前的評估尤為重要，應常規行彩色多普勒超聲檢查，明確胎盤位置和與子宮下段的關系，事先選擇手術方案。磁共振成像 (MRI)能夠更直觀準確地診斷胎盤植入，并對胎盤植入的部位、面積以及與鄰近組織的關系顯示清晰，本研究中1例患者術前經MRI診斷胎盤廣泛植入，無生育要求，術中果斷切除子宮，未引起大量出血及術后并發癥。此外，要加強計劃生育宣傳及做好計劃生育工作，嚴格避孕，減少流產次數，控制剖宮產率，降低前置胎盤及胎盤植入的發生。要做好圍生期保健，及早發現妊娠期高血壓疾病，積極治療妊娠并發癥，妊娠晚期避免性生活及重體力勞動，減少胎盤早剝的發生。

3．3 手術時機和手術方式 對于胎盤早剝、前置胎盤伴或不伴胎盤植入、產后宮縮乏力等導致的子宮大面積出血，在剖宮產手術中應首先用常規止血方法，如按摩子宮、使用促宮縮藥物、填塞宮腔紗條、B-Lynch縫合法、結扎子宮動脈等［9］。以上措施積極搶救后，病情繼續加重，應果斷行子宮切除術，挽救患者的生命，以免失去搶救時機。目前多數學者認為，子宮切除的時機應根據具體情況綜合考慮，對于宮縮乏力前置胎盤或胎盤粘連植入等導致大出血，經多種措施處理后效果不佳，在沒有充足血源或不能急癥子宮動脈栓塞的情況下，應果斷采取子宮切除術［10］。切除子宮時若患者已發生大量失血，甚至引起凝血功能障礙或組織器官功能損傷，則即使搶救成功也會引起各種并發癥，甚至遠期預后不佳。本研究13例患者產后出血量為600～12 600 ml，平均(3 800±1 672)Ml;決定行子宮切除時出血量為600～6 000 ml，平均 (2 470±1 638)ml。統計分析顯示，決定切除子宮時出血量與術后并發癥、是否轉ICU及術后住院日密切相關。

表2 不同決定子宮切除術時出血量患者術后情況比較Table 2 Comparison of postoperative outcomes between groups with different blood lossing whenmaking hysterectomy decision

本研究中全子宮切除10例，次全子宮切除3例。既往研究認為，以止血為主要目的產科子宮切除應采用手術時間短、操作簡單的次全子宮切除術，而且保留部分子宮下段及宮頸，對患者的身心健康起著一定的安慰作用［11］。但由于前置胎盤和胎盤植入多發生于子宮下段或宮頸周圍，宮頸常不易保留，并可能因凝血異常等因素術后發生宮頸殘端出血，故行全子宮切除術止血效果更確實，此外還應考慮保留宮頸后發生惡性腫瘤的風險和后續治療的困難。因此目前對子宮切除術式仍有爭論。無論何種術式，子宮切除對育齡婦女的生理和心理都會產生巨大的影響，必須嚴格掌握指征。

3．4 母兒預后 本研究剖宮產子宮切除術后發生全身感染2例，切口局部感染1例，與吳慶慶等［12］報道的21．7% 基本相符。圍生兒死亡3例，低于Radeka等［13］所報道的35．1%。

在產科發展日新月異特別是在剖宮產術越來越普遍的今天，子宮切除仍是一種治療嚴重產科出血、挽救孕產婦生命的不可替代的方法。然而，子宮切除將給產婦帶來嚴重身心損害，要努力降低圍生期子宮切除的發生率，就必須重視孕產婦的圍生期保健工作，及時診斷與積極治療妊娠并發癥和合并癥，做好計劃生育工作，加強避孕意識及措施，減少妊娠次數，正確掌握剖宮產指征，降低剖宮產率，盡量減少各種危險因素，最終改善母兒預后。

1 Whiteman MK，Kuklina E，Hillis SD，et al．Incidence and determinants of peripartum hysterectomy ［J］．Obstet Gynaecol，2006，108(6):1486-1492．

2 Brace V，Kernaghan D，Penney G．Learning from adverse clinical out comes:major obstetric hemorrhage in Scotland，2003-05 ［J］．BJOG，2007，114(11):1388-1396．

3 Thonet RG．Obstetric hysterectomy--an 11-year experience ［J］．Br JObstatGynecol，1986，93(8):794-798．

4 Reis RA．Cesarean hysterectomy［J］．Clin Obstet Gynecol，1959，2:977-984．

5 劉世新，杜欣．產科子宮切除術治療產科出血 45例分析 ［J］．中國婦幼保健，2005，20(5):555．

6 Goumalatsos G，Varma R．Vaginal birth after Caesarean section:a practical evidencebased approach［J］．Obstet Gynecol Report Med，2009，19(7):178-186．

7 劉艷．產科急癥子宮切除術及其相關因素分析 ［J］．中國婦幼保健，2006，21(18):2499-2501．

8 Chattopadhyay SK，Khariff H，Sherbeeni MM．Placenta previaand accrete after previous cesarean section［J］．Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，1993，52(3):151-156．

9 中華醫學會婦產科分會產科學組．產后出血預防與處理指南 (草案) ［J］．中華婦產科雜志，2009，44(7):554-557．

10 賀晶，徐冬．急癥子宮切除術在產后出血中的應用及評估［J］．中國實用婦科與產科雜志，2009，25(2):111-114．

11 馬水清，邊旭明，郎景和．產科臨床中的子宮切除術［J］．中國實用婦科與產科雜志，2001，17(1):39-41．

12 吳慶慶，姜桂英．產科急癥中子宮切除23例分析 ［J］．首都醫科大學學報，2004，25(2):269-270．

13 Radeka G， Milasinovic L， Vejnovic T，et al．Cesarean hysterectomy in modern obstetrical practice from 1968 to 1993 ［J］．Med Preg，1997，50(9/10):375-379．