CEREC E4D全瓷高嵌體修復無髓磨牙缺損臨床效果觀察

牛云平，竇海瑞

(山西大醫院，山西 太原 030032)

經過牙髓治療的牙齒，發生牙齒劈裂的危險性會逐年增大。因此，醫生常會建議患者在治療后進行全冠修復以保護患牙，臨床上最多見的方法是烤瓷全冠修復。2012年9月山西大醫院口腔科引進了CEREC E4D系統，這是近幾年推出的針對牙科椅旁操作設計的最新一代計算機輔助設計與計算機輔助制作(CAD/CAM)系統，筆者嘗試用全瓷高嵌體對這類牙冠進行修復并加以保護，取得了滿意的臨床效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2012年9月至2013年8月在山西大醫院口腔科就診的患者70例，其中男性26例，女性44例，年齡18～62歲，平均42.2歲。前磨牙24顆，磨牙48顆，共72顆牙齒。所有牙齒均因牙髓炎或根尖周炎采用機用ProTaper根管預備技術和熱牙膠充填技術進行了完善的根管治療，無主觀臨床不適癥狀，咬合關系正常，牙周組織健康。病例納入標準:牙齒鄰牙合面、頰牙合面 、腭牙合面或鄰牙合鄰面因齲壞或治療需要形成大面積牙體缺損，鄰面洞或頰腭面洞的齦壁位于齦上、齦下1 mm或與牙齦平齊。

1.2 材料和設備

CEREC E4D CAD/CAM系統為德國西諾德牙科技術有限公司生產;CEREC Blocs MarkⅡ瓷塊為德國西諾德牙科技術有限公司生產;9.6%氫氟酸為美國PULPDENT公司生產;硅烷偶聯劑為義獲嘉偉瓦登特公司生產;自酸蝕粘結劑為美國3M ESPE公司生產;35%磷酸酸蝕劑為德國賀利氏古莎齒科有限公司生產;樹脂粘結材料為日本可樂麗醫療器械株式會社生產。

1.3 操作方法

1.3.1 比色 采用西諾德公司提供的與瓷塊相匹配的比色板在牙體預備前進行比色。

1.3.2 牙體預備 按照全瓷高嵌體牙體預備原則進行預備。去除牙體上所有的充填物和齲壞組織，根管口用少量流動樹脂封閉并將洞底墊平。降低患牙牙尖高度，消除薄壁弱尖，咬合面沿牙合面外形均勻降低，至少與對頜牙有2 mm均勻間隙。牙體邊緣保證有1.2～1.5 mm寬度。在牙體缺損部位制備箱狀洞型，洞的側壁平行并略向外展，消除倒凹，鄰面洞的齦壁以去凈腐質，取平洞壁為佳，盡量保留原有齦壁高度，避免磨至齦下。將內部點線角精心打磨圓鈍，牙體邊緣連續光滑，唯一尖銳的部分是牙體制備的邊緣即外形線。牙體預備后，用拋光車針拋光全部預備面。鄰牙合面洞的齦壁與牙齦平齊或低于牙齦者用排齦線排齦，以暴露清晰的外形線。

1.3.3 采集光學印模 常規采用直接法在口內預備體上采集光學印模。對于存在張口受限、唾液較多等情況，無法在口內直接獲得清晰的光學印模時，使用加成型硅橡膠制取印模超硬石膏灌注模型后，采用間接法在模型上采集光學印模。

1.3.4 修復體的設計和制作 采用 Sirona CEREC SW 4.0軟件設計。在計算機上設計好高嵌體后，選擇相應顏色和大小的瓷塊并銑出修復體。

1.3.5 修復體的試戴和粘結 修復體制作完成后，切除鑄道，口內試戴，拋光，樹脂粘固。高嵌體組織面用9.6%氫氟酸酸蝕1 min后沖洗吹干，涂布硅烷偶聯劑20 s，涂布2次。牙釉質邊緣用37%磷酸酸蝕20 s，牙本質使用自酸蝕粘結劑處理20 s，光固化20 s，窩洞及嵌體組織面涂樹脂粘結材料，將嵌體完全就位，光照5 s，去除多余粘結材料，光照徹底固化。調整咬合并拋光。為達到美觀逼真的效果，個別高嵌體需進行染色、上釉，再粘結完成。一次就診完成全部修復過程。

1.3.6 復診與隨訪 修復完成后0.5～1年復診，按照改良USPHS標準(見表1)記錄修復體的完整度、邊緣密合度、顏色匹配、鄰接關系和牙齦炎癥反應情況，對修復效果進行評價。采用美國公共衛生署修復體臨床評價標準(USPHS)［1］對高嵌體進行療效評價。見表1。

表1 修復體臨床效果評價標準Table 1 Clinical Evaluation Criterion of Restorations

2 結果

根據Modified USPHS標準，修復后6個月72顆修復體的評價結果見表2。結果顯示，修復體大多指標均達到了A類標準，5項指標均超過90%，患者對療效滿意度高。

表2 全瓷高嵌體修復效果評價 顆Table 2 Effect Evluation of All-ceramic Onlays Repaining tooth

3 討論

經過根管治療的牙齒，由于失去了來自于牙髓的持續營養源，牙齒的脆性增加［2］，加之在根管預備中，切割了較多牙體組織，而許多患牙在治療前就存在牙體組織的嚴重缺損，為了使患牙能承受正常的咬合力，根管治療后早期完善的冠保護性治療是預防牙折的根本保障［3］。

目前對無髓牙的保護大多采用的是烤瓷熔附金屬全冠修復，但這種修復方式存在一系列的問題，比如金屬材料的生物相容性及對磁共振成像的影響、齦緣著色、冠邊緣對牙齦的刺激、牙體預備時磨牙量大、瓷崩裂等等。無論是烤瓷冠還是全瓷冠，要求牙體預備精度高，牙齒制作過程復雜、耗時長，需要做臨時冠等等。而采用CEREC E4D全瓷高嵌體修復幾乎可以避免上述的所有問題，總結有如下優點:a)牙體外形、輪廓清楚，鄰接關系好，不易嵌塞食物，無懸突，利于牙周組織的健康。b)生物相容性好，無致敏或其他毒性，色澤與牙體相近，美觀不變色［4］。c)對共振成像影響極小。d)磨牙量少，不需將牙冠最大周徑降至牙頸部，能保留更多的牙體組織，增強了牙體的抗力。e)修復體邊緣線位于齦上，減少了修復體對牙周微環境的破壞，避免了對牙周帶來不利的影響。f)嵌體覆蓋整個牙合面，分散牙合力，減少單個牙尖的應力，保護了薄壁弱尖。g)復面洞可利用髓腔固位，再加上優良的粘接系統，使嵌體與牙體的結合強度大，抗剪切力強，修復體固位良好。h)模型制取精度高、誤差小，大大降低了采模的不適感。i)無需制作臨時冠，修復時間短，一次完成。

本研究采用CEREC E4D全瓷高嵌體修復經牙髓治療的后牙，在0.5～1年的觀察期間也取得了比較理想的修復效果。72顆高嵌體中，在修復體的完整度、邊緣密合度、顏色匹配、鄰接關系和牙齦炎癥反應情況均達到了Modified USPHS標準的B級以上。其中，邊緣密合度的效果比以往文獻報道的好，除了與臨床牙體預備、車針的選擇、光學印模的采集、觀察時間等有關外，也與目前使用的最新一代CEREC E4D設備、軟件、修復材料和表面處理技術高度相關。牙釉質的表面處理采用37%磷酸酸蝕，牙本質使用自酸蝕粘結劑處理。瓷嵌體組織面采用氫氟酸酸蝕和硅烷偶聯劑聯合處理。所用瓷塊MarkⅡ的主要成分是長石質瓷，長石質瓷是由交錯成網的四面形和無定形的玻璃基質構成的，在這些玻璃基質中包埋著未溶解的長石晶體，HF與長石瓷中的硅相選擇性的發生反應產生氟硅酸鹽，氟硅酸鹽被水沖洗后就會在瓷表面形成蜂窩狀的機械固位結構，提高了粘結強度［5］。2例由于接觸點較松發生垂直型食物嵌塞繼發牙齦炎癥。這也提示在臨床操作時要仔細檢查接觸點的位置及松緊度。2例牙齦炎是由于鄰面齲損達齦下，排齦困難使齦壁邊緣取像模糊，修復體在鄰面形成懸突所致，提示鄰面要盡可能排齦，有牙齦阻擋時可用激光切除牙齦，充分止血，以暴露清晰的齦壁邊緣。4例患者因重度氟斑牙，瓷塊顏色難以與牙齒匹配而出現色差，今后這個問題可以通過染色解決。

綜上所述，運用CEREC E4D CAD/CAM全瓷高嵌體修復經牙髓治療的后牙，不僅可以保護患牙，降低冠折的風險，而且在充填體的固位、減少鄰面食物嵌塞、最大程度的保留健康牙體組織、保護牙周組織、邊緣密合度、修復體強度、生物相容性及美觀方面都達到了比較理想的效果，同時一次完成修復，減少了患者的就診次數。但由于觀察時間比較短，其遠期療效還需要進一步觀察。

［1］ Ryge G.Clinical Criterial［J］.Int Dent J，1981，30:347.

［2］ 樊明文.牙體牙髓病學［M］.4版.北京:人民衛生出版社，2000.

［3］ 錢蘊珠，李 建.牙齒折裂的病因探討［J］.國外醫學:口腔醫學分冊，2005，32(6):483-486.

［4］ 唐尤寬，王光護，吳雪勛，等.瓷貼面關閉前牙間隙的臨床研究［J］.廣東牙病防治，2001，9:271.

［5］ 陳吉華.瓷修復體的粘接方法［J］.國外醫學:口腔醫學分冊，1998，25(1):29-32.