斜仰臥-截石位經輸尿管硬鏡鈥激光碎石取石術治療輸尿管上段結石284例

姜紅光

斜仰臥-截石位經輸尿管硬鏡鈥激光碎石取石術治療輸尿管上段結石284例

姜紅光

目的 探討斜仰臥-截石位經輸尿管硬鏡鈥激光碎石取石術治療輸尿管上段結石的手術方法及手術效果。方法 回顧2008年12月~2013年12月284例輸尿管上段結石患者均采用斜仰臥-截石位經輸尿管硬鏡鈥激光碎石、取石術治療。結果 斜仰臥-截石位經輸尿管硬鏡鈥激光碎石取石術治療輸尿管上段結石284例成功進鏡, 275例順利實施。6例結石落入腎下盞, 2例發生腎盂穿孔, 1例發生輸尿管穿孔。6例中轉經皮腎鏡碎石取石術, 3例中轉開放手術。220例術后三天影像學檢查結石排盡, 55例術后一月影像學復查結石排盡。結論 斜仰臥-截石位經輸尿管硬鏡鈥激光碎石取石術治療輸尿管上段結石效果良好,并發癥少, 是值得臨床推廣應用的一種手術體位。

斜仰臥-截石位；輸尿管硬鏡；鈥激光碎石術；輸尿管上段結石

自2008年12月~2013年12月, 安徽省阜陽市臨泉縣人民醫院對284例輸尿管上段結石患者, 采用斜仰臥-截石位經輸尿管硬鏡鈥激光碎石、取石術治療, 效果良好, 并發癥少。現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組284例患者, 為術前均經尿路B超, KUB及IVU或CTU等檢查確診為輸尿管上段結石, 經常規檢查明確無手術禁忌證, 并排除脊柱彎曲畸形, 尿道狹窄,輸尿管梗阻等影響進鏡的病例。其中男性150例,女性134例；單側215例, 雙側69例；合并輕度腎積水125例, 中度積水136例, 重度積水23例；陽性結石240例, 陰性結石44例。

1.2 手術方法 患者采取腰硬聯合椎管內阻滯麻醉或氣管內插管全麻。取膀胱截石位, 患側軀干及腰部墊高向健側傾斜30°~45°體位, 固定健側(若為雙側者, 先固定相對較難一側), 以防止術中身體朝健側移動而影響手術操作。患側的上肢斜靠在對側支架上或拉向對側懸吊, 盡量減少對患者上肢的不適度。臀部墊高時, 同側的腳架稍微抬高。手術野消毒鋪無菌巾后自尿道置入8/9.8F Wolf或Hawk輸尿管硬鏡于膀胱, 尋及患側輸尿管口后經輸尿管鏡置入輸尿管導管, 沿輸尿管導管上行緩慢進鏡, 到達結石遠端后拔出輸尿管導管,經輸尿管鏡置入鈥激光光纖。碎石時, 鈥激光先調至低能量高頻率(0.6 J, 10~15 Hz),采用邊緣和中心組合式碎石, 利于結石松動破碎, 同時間斷以鏡體推動結石促其逆行移動。一旦結石碎塊進入腎內, 將鈥激光功率調高(0.8~1.0 J, 10 Hz)迅速將結石碎為2~3 mm,以套石籃取石或取石鉗取出碎石。后經輸尿管鏡置入F5-DJ管。術后4周拔除DJ管。雙側輸尿管上段結石患者做完一側后, 以同樣手術方法對對側施行手術。

2 結果

采用斜仰臥-截石位, 284例患者成功進鏡,275例順利實施手術。6例結石落入腎下盞, 2例發生腎盂穿孔, 1例發生輸尿管穿孔。6例中轉經皮腎鏡碎石取石術, 3例中轉開放手術。220例術后三天影像學檢查結石排盡, 55例術后一月影像學復查結石排盡。術中進鏡成功率達100%；手術成功率達96.8%；術中并發癥(腎盂及輸尿管損傷等)占比1.1%；術中改變手術方式占比3.1%；術后三天結石排盡率達80%；術后一月結石排盡率達100%。

3 討論

分析本組9例患者術中中轉開放或改變手術方式的原因, 其中改行經皮腎鏡的6例患者均為合并重度腎積水的患者。其原因系腎臟重度積水, 集合系統重度分離, 腎臟皮質變薄, 腎臟所占體積增大, 給結石的移動提供了相對廣闊的空間, 因而結石往往落入腎下盞, 消失在輸尿管鏡的視野中而改行經皮腎鏡碎石取石術［1］。3例中轉開放的患者系因術者在術中操作不慎, 碎石過程中鈥激光擊穿腎盂、輸尿管導致手術無法繼續進行下去而被迫中轉開放取石并行腎盂、輸尿管修補術。275例成功碎石取石者中220例術后三天行影像學檢查結石排盡, 55例仍有少量碎石未完全排出, 后囑咐患者出院后每日飲水量大于2000 ml。術后一月再次行影像學檢查, 碎石均排出。手術取得了良好效果。這與我們術中采用斜仰臥-截石位這一與傳統截石位有別的手術體位有關。

輸尿管結石的治療方法多種多樣, 其中直徑＞6 mm的結石ESWL為其首選治療方法。當ESWL治療失敗后, 微創內鏡碎石取石成為其主要的治療方式。對輸尿管中、下段結石,經輸尿管硬鏡碎石取石具有顯著優勢。但對輸尿管上段結石,行輸尿管鏡操作相對困難, 尤其在傳統截石位下經輸尿管硬鏡碎石取石手術時間長, 容易出現并發癥。而采用斜仰臥-截石位, 明顯降低了進鏡的難度, 且患者患側輸尿管上段越接近腎盂, 位置越高, 同時各個腎盞全部位于腎盂上方, 輸尿管上段結石在粉碎過程中較少向上移動。提高了碎石效率,減少了碎石時間。極大地提高了手術成功率, 縮短了手術時間, 具有明顯的優越性。

斜仰臥-截石位下經輸尿管硬鏡鈥激光碎石取石術治療輸尿管上段結石較傳統截石位其操作上更有優越性, 其手術效果良好,手術并發癥少, 值得臨床推廣應用。

［1］ 陳彤,劉大樂,劉增欽.斜仰臥位經皮腎鏡治療上尿路結石.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版), 2008, 2(3):21-23.

236400 安徽省阜陽市臨泉縣人民醫院泌尿外科