保守治療新生兒急性壞死性小腸結腸炎36例分析

張現偉 侯廣軍 耿憲杰 郜向陽 張國鋒 周 良 謝 譚 潘俊濤 韋 源

保守治療新生兒急性壞死性小腸結腸炎36例分析

張現偉 侯廣軍 耿憲杰 郜向陽 張國鋒 周 良 謝 譚 潘俊濤 韋 源

目的 探討保守治療新生兒急性壞死性小腸結腸炎的臨床療效。方法 選擇本院自2012年1月~2013年10月收治的36例急性壞死性小腸結腸炎患兒的臨床資料, 據相關的病史、臨床表現及X線檢查確診后, 采取保守治療。結果 患兒經保守治療, 全部Ⅰ級以及9例Ⅱ級痊愈；6例Ⅱ級無效,并轉手術治療, 其中4例因重癥肺炎、心臟及多臟器衰竭等并發癥而死亡。結論 新生兒急性壞死性小腸結腸炎Ⅰ~Ⅱ級患兒可采用保守治療, 但應注意在喂養、抗生素治療方面的矛盾問題。

新生兒急性壞死性小腸結腸炎；保守治療

新生兒急性壞死性小腸結腸炎(NEC)的發病率和病死率較高, 尤其是早產兒易發NEC, 是一種嚴重威脅新生兒健康的疾病［1］。Vieria等［2］經臨床研究后認為呼吸暫停、增加奶量過快及合并感染是早產兒發生NEC的3個最危險因素。依據文獻, 作者采用保守法治療新生兒急性壞死性小腸結腸炎, 觀察其臨床療效, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院自2012年1月~2013年10月收治的36例急性壞死性小腸結腸炎患兒的臨床資料, 其中男孩21例, 女孩15例；胎齡<34周17例, 34~37周12例, >37周7例；陰道分娩22例, 剖宮產14例；出生體重<1500 g 2例, 1500~2000 g 10例, 2000~2500 g 19例, >2500 g 5例。臨床表現為反應差、胃納減退、嘔吐、腹脹等；X線檢查提示：胃腸道動力性梗阻, 腸壁間隔增寬；部分有腸壁氣囊腫和或門靜脈積氣。其中14例并發新生兒肺炎、黃疸等癥狀。全部家長均具有知情權并同意本次治療。根據Bell分級, 患兒為Ⅰ~Ⅱ級, 排除Ⅲ級。

1.2 病例診斷納入標準 據相關的病史、臨床表現結合X線檢查確診；按Bell NEC分級標準(1986年), Ⅰ級21例,Ⅱ級15例。

1.3 治療方法 入院后先給予禁食、持續胃腸減壓, 全靜脈營養及應用抗生素治療, 維持水電解質及酸堿平衡；加用多巴胺改善腸道微循環, 用量為5 μg/(kg·min)；禁食水時間視病情變化而定, 一般患兒為9~13 d, 癥狀較輕的6~8 d。待患兒腹脹消失, 食欲恢復、腸鳴音基本恢復、大便潛血轉陰等臨床癥狀得到改善后3 d, 先每次1~2 ml試喂5%的糖水,逐漸加量, 每日4~6次；24 h后無異常情況, 開始緩慢喂食少量稀釋母乳或配方乳, 視情況逐漸增量并過渡至正常母乳或配方乳。

2 結果

經保守治療, Ⅰ級患兒全部獲得痊愈；Ⅱ級9例痊愈,治愈率為83.3%。Ⅱ級6例保守治療無效, 轉手術治療, 其中4例患兒因重癥肺炎、心臟及多臟器功能衰竭等并發癥而死亡, 死亡率11.1%。

3 討論

NEC是新生兒臨床常見癥狀之一, 在我國, NEC病死率可達10%~50%左右, 是嚴重威脅患兒生命健康的疾病之一,且以低體重早產兒的病死率最高；其中在美國, 體重小于1000 g的早產患兒病死率可達50%左右［3］。本組患兒中早產兒為21例, 占比58.3%, 臨床認為這可能與早產兒的胃腸激素水平較低, 胃腸功能不成熟等因素有關；如出生時發生窒息也可加重患兒胃腸負擔, 因此要注意預防早產窒息等情況［4］。

參考Bell分期將NEC分為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級。Ⅰ級為早期NEC, 患兒表現為有窒息或缺氧史, 體溫不穩, 呼吸不規律或暫停, 心動過緩, 輕度腹脹, 伴腹瀉, 大便潛血陽性, 此時間為保守治療的最佳時間, 本組Ⅰ級患兒經保守治療后均獲得痊愈；Ⅱ級為中期NEC, 其病情在Ⅰ級的基礎上進一步加重, 大便潛血陽性, 或肉眼可見胃腸道出血, 有血便, 伴腹臭味, 部分可見壞死的腸黏膜, 此時應嚴密觀察患兒病情,一般情況良好患兒可給予保守治療, 保守治療病情未得到控制, 應立即轉為手術治療。Ⅲ級為晚期NEC, 應采取手術治療,不宜使用保守治療［5］。

NECⅠ級~Ⅱ級患兒可視病情情況, 采取保守治療。在治療上, 以禁食、持續胃腸減壓、應用控制革蘭陰性桿菌和厭氧菌抗生素等治療為主, 依據血培養結果, 選定敏感的抗生素；并密切監測患兒的各項生命指征。對于NEC的治療措施, 臨床上還提出了一些矛盾性問題應予以注意, 如患兒的禁食與喂養問題。一般而言, NEC患兒應禁食并行胃腸減壓以改善患兒的臨床癥狀, 過早喂養可能增加NEC風險,而延遲喂養可能因營養不良而引起腸管絨毛上皮萎縮, 增加住院感染等風險。本組治療過程中, 嚴密觀測患兒各項生命體征變化, 等癥狀好轉后再開始喂養, 如輕癥患兒1周左右開始喂養；喂養的方式采用先給予糖水喂養, 再行稀釋母乳的方式, 逐漸加量, 直至患兒完全好轉, 給予正常母乳喂養。在應用抗生素方面, 研究指出, 延長抗生素治療可能增加患兒病情并導致其死亡的風險, 應謹慎使用抗生素；在用藥上,應注意耐藥性, 對產ESBL病菌要避免使用青霉素、頭孢菌素等, 要依據培養藥敏選擇抗生素或直接應用療效確切的碳青霉烯類抗生素；產AmpC菌避免應用青霉素、1~3代頭孢等,可應用碳青酶烯類、4代頭孢等。

總之, 新生兒急性壞死性小腸結腸炎Ⅰ、Ⅱ級患兒可采用保守治療。在患兒病情好轉后從糖水開始逐步給予喂養；抗生素治療時, 不但要注意其耐藥性, 而且要把握好時限性。

［1］ 陳錦金.新生兒ABO溶血病靜脈用大劑量丙種球蛋白與壞死性小腸結腸炎的關系研究.國際醫藥衛生導報, 2013, 19(15): 2381-2383.

［2］ Vieira MT, Lopes JM.Factors associated with necrotizing enterocolitis.J Pediatr(Rio J), 2003,79(2):159-164.

［3］ Berseth CL, Bisquera JA, Paje VU.Prolonging small feeding voolumes early in life decreases the incidence of necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants.Pediatics, 2003, 111(3): 529-534.

［4］ 黃姍, 易斌, 楊星海, 等.腹腔引流治療新生兒壞死性小腸結腸炎的評價.臨床外科雜志, 2010, 18(6): 415-416.

［5］ 許笑南, 何少茹, 鄭曼利, 等.新生兒壞死性小腸結腸炎各期危險因素差異分析.中華實用兒科臨床雜志, 2013, 28(19): 1483-1486.

Analysis of conservative treatment of neonatal acute necrotizing enterocolitis in 36 cases

ZHANG Xian-wei, HOU Guang-jun, GENG Xian-jie, et al. Department of General Surgery, Zhengzhou Children's Hospital, Zhengzhou 450053, China

Objective To evaluate the clinical curative effect of conservative treatment of neonatal acute necrotizing enterocolitis.Methods 36 patients with acute necrotizing enterocolitis in children who were treated conservatively from January 2011 to October 2013 in our hospital, according to the relevant medical history, clinical manifestations and X-ray examination.Results After conservative treatment, all of Ⅰ grade and nine cases of Ⅱ grade got cured.But 6 cases of Ⅱ grade were invalid, and turn to the operation treatment, four cases of them died due to severe pneumonia, heart failure, multiple organ failure, and other complication.Conclusion Neonatal acute necrotizing enterocolitis that is in Ⅰ~Ⅱ grade could be treated conservatively, but should be pay attention to the treatment of contradictions of feeding and application of antibiotics.

Neonatal acute necrotizing enterocolitis; Conservative treatment

450052 鄭州市兒童醫院普外科