56例膽結(jié)石行膽囊切除術(shù)患者膽汁反流指數(shù)（BRI）分析

張文鴻　王曉梅　黃朝榮

【摘要】 目的 觀察膽結(jié)石行膽囊切除術(shù)后膽汁反流對(duì)患者胃黏膜的損害， 分析膽囊切除術(shù)與膽汁反流的關(guān)系。方法 選取胃鏡下診斷為膽汁反流患者92例為研究病例， 觀察組56例為膽結(jié)石行膽囊切除術(shù)后， 對(duì)照組36例無(wú)膽結(jié)石及膽囊手術(shù)史， 對(duì)研究病例的膽汁反流指數(shù)（bile reflux index， BRI）進(jìn)行分析。結(jié)果 觀察組和對(duì)照組病例膽汁反流指數(shù)評(píng)分比較， 觀察組56例中， 11例BRI<14， 45例BRI>14；對(duì)照組36例中， 26例BRI<14， 10例BRI>14， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=25.19， P<0.01）。結(jié)論 膽囊切除術(shù)后患者， 更容易發(fā)生膽汁反流， 對(duì)胃黏膜的損害更嚴(yán)重。

【關(guān)鍵詞】 膽結(jié)石；膽囊切除術(shù)；膽汁反流；膽汁反流指數(shù)

在膽結(jié)石或膽囊功能障礙患者中， 胃內(nèi)膽汁反流現(xiàn)象很常見(jiàn)， 尤其膽囊切除術(shù)后患者， 這種反流程度更為嚴(yán)重。本地區(qū)是膽囊疾病尤其是膽結(jié)石疾病的高發(fā)地區(qū)， 這一現(xiàn)象已得到臨床醫(yī)生的廣泛重視。膽汁中的膽鹽可引起上消化道炎癥、潰瘍和腫瘤的發(fā)生。作者通過(guò)對(duì)56例膽結(jié)石行膽囊切除術(shù)后發(fā)生膽汁反流患者的膽汁反流指數(shù)（bile reflux index BRI）[1]進(jìn)行分析， 探討患者膽汁反流引起損害的特點(diǎn)， 為指導(dǎo)臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集2009年3月～2011年3月甘肅省金昌市人民醫(yī)院胃鏡檢查診斷為膽汁反流患者92例為研究病例， 其中男性36例， 女性56例， 平均年齡55歲（中位年齡46.2歲）。依據(jù)患者膽囊切除術(shù)病史分組， 有膽結(jié)石行膽囊切除術(shù)史患者分為觀察組， 入選56例， 其中男性18例， 女性38例， 平均年齡50歲（中位年齡43歲）；無(wú)膽結(jié)石及膽囊切除術(shù)史的患者為對(duì)照組， 入選36例， 其中男性11例， 女性25例， 平均年齡45歲（中位年齡40歲）， 兩組患者平均病程3.9年（6個(gè)月～23年）， 觀察組和對(duì)照組患者男女比例，平均病程比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。入選病例均無(wú)上消化道手術(shù)史、 活動(dòng)潰瘍及特殊病史。

1. 2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及方法 入選研究病例均行胃鏡檢查， 6塊胃黏膜病理檢查及碳14呼氣試驗(yàn)和胃鏡下快速尿素酶試驗(yàn)。根據(jù)Sobala等[1]提出了膽汁反流指數(shù)（bile reflux index， BRI）概念， 即BRI=7×OED+3×IM +4×CL +6×H.pylori， （OED， 胃小凹上皮增生及黏膜固有層水腫；IM， 腸化生；CL， 慢性炎癥；H.pylori， 幽門螺桿菌狀態(tài)）。依據(jù)Sobala的理論， BRI>14預(yù)示存在病理性的膽汁反流， 當(dāng)胃內(nèi)膽汁酸濃度>1.00 mmol/L （正常上限）時(shí)， BRI的敏感性和特異性分別為70%和85%。所以本研究以BRI>14為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)比觀察。依據(jù)OED、IM、CL、H.pyloni 4項(xiàng)指標(biāo)的嚴(yán)重程度評(píng)分為：無(wú)：0分；輕度：1 分；中：2分；重度：3 分[1]， 為每個(gè)觀察病例評(píng)分。腸化生不分大腸或小腸型， 只將化生程度分為輕度、中度和重度三級(jí)。病理診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：在400 倍光鏡下轉(zhuǎn)動(dòng)3～5 個(gè)視野 （或整個(gè)視野）， 若腸化細(xì)胞占腺管1/3以下者為輕度（+）， 占1/3～2/3者為中度（++）， 腸化細(xì)胞占腺管2/3以上者為重度 （+++）。幽門螺桿菌（Hp）感染的診斷以碳14呼氣試驗(yàn)和胃鏡下的快速尿素酶試驗(yàn)結(jié)果一致入選。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理， 進(jìn)行計(jì)數(shù)資料的χ2檢驗(yàn)， P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)入選病例進(jìn)行評(píng)分， 無(wú)膽囊切除術(shù)病史36例對(duì)照組中， BRI評(píng)分>14 分有10人， <14 分的有26人；有膽囊切除術(shù)病史56例觀察組中， BRI評(píng)分>14 分有 45人， <14 分的有11 人， 統(tǒng)計(jì)結(jié)果， 兩組病例膽汁反流指數(shù)（bile reflux index BRI）評(píng)分比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=25.19， P<0.01）具體詳見(jiàn)表1。

3 討論

正常生理情況下， 肝臟每天產(chǎn)生膽汁800～1000 ml， 這些膽汁通過(guò)膽管運(yùn)輸并儲(chǔ)存在膽囊內(nèi)， 膽囊的生理功能是濃縮膽汁， 在進(jìn)食后的消化期內(nèi)有規(guī)律地排放膽汁， 還可以緩解膽管壓力， 上述功能可有效減輕膽汁對(duì)胃及十二指腸刺激[2]。膽汁反流可發(fā)生在生理狀態(tài)下和任何導(dǎo)致胃腸動(dòng)力紊亂及解剖異常的疾病。一般認(rèn)為膽汁反流發(fā)生需兩個(gè)前提：①逆行十二指腸蠕動(dòng)將十二指腸液逆流入胃；②幽門口的開(kāi)放[3， 4]。當(dāng)膽道疾患， 尤其膽囊切除術(shù)后， 膽結(jié)石或膽囊功能障礙的患者， 常常伴有膽汁反流。由于：①膽囊失去了貯存、濃縮膽汁、間斷排泄膽汁的功能， 膽汁便以持續(xù)不斷的量排入十二指腸， 這種現(xiàn)象空腹時(shí)顯得尤為明顯， 從而增加了逆蠕動(dòng)膽汁涌入胃的機(jī)會(huì)；②膽道疾患時(shí)，胃竇十二指腸動(dòng)力可發(fā)生改變， 正常胃的排空功能受十二指腸動(dòng)力影響， 胃運(yùn)動(dòng)功能障礙和幽門括約肌功能不全是病理性膽汁反流的一個(gè)重要原因[5]。膽囊切除術(shù)一直為急性膽囊炎和有癥狀的膽結(jié)石等疾病的有效治療手段， 但有相當(dāng)一部分患者行膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)上腹部疼痛， 腹脹， 噯氣， 嘔吐膽汁等癥狀， 經(jīng)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)為膽汁反流性胃炎， 為一種膽囊切除術(shù)后綜合征[6， 7]。結(jié)合本文從臨床治療的方面考慮， 對(duì)于膽囊切除術(shù)的患者， 發(fā)生膽汁反流的可能及產(chǎn)生的長(zhǎng)遠(yuǎn)危害， 要比普通人群高， 本研究發(fā)現(xiàn)， 膽囊切除術(shù)患者的膽汁反流指數(shù)（bile reflux index， BRI）評(píng)分高于普通觀察組患者， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=25.19， P<0.01）。根據(jù)目前胃腫瘤發(fā)生Correa 序列學(xué)說(shuō)[8]， 胃癌是由慢性胃炎-萎縮性胃炎- 腸上皮化生- 非典型增生進(jìn)而發(fā)展為胃癌的， 膽汁反流對(duì)胃黏膜的損傷主要表現(xiàn)為活動(dòng)性炎癥、腸化生、腺體萎縮和局灶性增生。因此， 膽汁反流可能是胃癌發(fā)生中的一項(xiàng)危險(xiǎn)因素。從腫瘤預(yù)防的角度出發(fā)，膽囊切除術(shù)后發(fā)生膽汁反流的患者， 應(yīng)該是重點(diǎn)治療和長(zhǎng)期觀察的對(duì)象。

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