膝關節鏡對復發性髕骨脫位的診療價值

馬力　郭良澤　毛華晉　孫小艷

【摘要】 目的 探討膝關節鏡對復發性髕骨脫位的診斷治療價值；資料和方法 2007年3月～2013年2月， 收治58例創傷性髕骨脫位患者， 排除股骨外髁發育低下及Q角>20°的患者， 其中男性17例， 女性41例， 年齡16～34歲（平均23.7歲）， 34例行外側松解+內側緊縮， 15例行外側松解+MPFL重建， 9例行外側松解+內側緊縮+MPFL修復；術后經正規康復治療。隨訪24～36個月（平均27.8個月）。根據術后影像學評估， IKDC膝關節功能主觀評分、Lysholm膝關節功能評分及Tegner膝關節運動評分。結果 58例全獲得隨訪， 隨訪期間無髕骨再脫位， 髕股關節關系改善。末次隨訪時髕股適合角（5.25±2.03）°、外側髕股角（3.32±2.43）°、髕骨外移率（0.24±0.44）， 與術前比較差異有統計學意義（P<0.05）；IKDC膝關節功能主觀評分（91.38±4.22）分、Lysholm膝關節功能評分（92.46±5.98）分及Tegner膝關節運動評分（6.43±0.58）分， 與術前比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論 膝關節鏡行軟組織平衡術治療髕骨脫位能直觀、動態的觀察髕股關節匹配情況和有效評估監測調整內外側靜力穩定因素的張力平衡， 保證手術效果， 明確及處理其它膝關節內紊亂病變， 微創， 恢復快， 是保證手術成功的重要手段。

【關鍵詞】 關節鏡；髕骨脫位；復發性

復發性髕骨脫位常見于首次外傷脫位后的青少年女性。也多見于一種或數種易使髕骨脫位的潛在解剖異常。目前有100多種術式， 單一術式幾乎難以糾正復雜的發病機制， 隨著關節鏡技術的發展和應用， 膝關節鏡下行外側支持帶松解、內側支持帶緊縮、MPFL修復、重建等技已經成熟， 關節鏡使髕骨脫位后繼發病理損壞得到了更為客觀細致的證實和評估， 從而為鏡下手術治療提供了依據。由于髕骨脫位的病因涉及到許多解剖因素， 因此， 治療上也有不同的方法， 常采用聯合手術；手術目的主要是恢復髕骨運動軌跡.為防御脫位提供足夠強大的內側支持， 從而為后期康復鍛煉和達到新的力量平衡創造條件。研究證實髕股內側支持帶中的內側髕股韌帶（medial patellofemoral ligament， MPFL）， 是髕骨靜力性穩定機制中最重要的結構[1]， 94%的創傷性髕骨脫位出現MPFL撕裂， 目前， 以內側髕股韌帶重建為基礎的術式被認為是治療復發性髕骨脫位的主流方向。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2007年3月～2013年2月， 收治58例創傷性髕骨脫位患者， 排除股骨外髁發育異常及Q角>20°的患者， 其中男性17例， 女性41例， 年齡16～34歲（平均23.7歲）， 所有患者在第一次脫位時均有外傷史， 術前脫位次數2～6次。檢查患者髕骨內側下極有壓痛， 恐懼試驗均（+）， 35例有股骨外髁、髕骨內上緣外側壓痛， 術前髕骨軸位片示髕骨外移， 外緣在股骨外髁線外<5 mm 35例， >5 mm 23例。脫位按Wiberg分型：I型11例， Ⅱ型24例， Ⅲ型23例。34例行外側松解+內側緊縮， 13例行外側松解+MPFL重建， 11例行外側松解+內側緊縮+MPFL修復， 術后經正規康復治療。隨訪24～36個月（平均27.8個月）。根據術后影像學評估， IKDC膝關節功能主觀評分、Lysholm膝關節功能評分及Tegner膝關節運動評分。

1. 2 手術方法

1. 2. 1 關節鏡檢查及外側支持帶松解 關節鏡下常規清除膝關節腔內游離體，碎骨片等，并積極處理半月板，滑膜等病變，修整軟骨創面， 軟骨Ⅳ度損傷者采用微骨折術處理。屈膝0°～90°， 觀察髕骨脫位及軟骨撞擊情況（圖1）。屈膝20°松解外側髕股支持帶， 上至髕骨上極以上2 cm、下至髕骨下極以下1 cm。松解至深筋膜， 可觀察到髕骨脫位改善情況。

1. 2. 2 內側支持帶緊縮 髕骨內側緣平行髕骨上下極中點上下5 mm的垂直縱軸小切口， 腰穿針穿 1-0號PDS線雙線后， 緊貼髕骨內側緣從2切口穿刺進入關節腔， 將 PDS線引入關節內并用抓鉗從前內側入路引出， 用環形刮從髕骨內側緣平行髕骨旁切口插入皮下再將腰穿針頭穿1-0號PDS線單線從皮外對準環形刮的環穿過后在靠近內側關節囊股骨內髁附著處穿入；關節鏡下用抓鉗將單線線從前內側入口引出， 作為引導線， 在關節外將引出的緊縮縫線與引導線打結抽出環形刮， 將引導線另一端從髕骨旁切口引出， 抽拉引導線， 將緊縮縫線從髕骨旁切口拉出， 再解開引導線， 將縫線拉緊， 打結， 行內側穩定結構加強；用氣化刀在關節鏡輔助下行外側支持帶松解術；用推結器打緊縫線。

1. 2. 3 內側髕股韌帶修復術 根據MPFL的股骨內收肌結節或髕骨內側損傷， 采用不同的方法進行修復。MPFL損傷位于髕骨止點處， 在髕骨內側旁行縱行切口， 將2枚縫合錨釘植入髕骨內上處， 以縫線縫合固定內側髕骨韌帶斷端；MPFI損傷位于股骨止點處， 在內收肌結節處行縱行切口， 將2枚縫合錨釘植入股骨內收肌結節， 縫合固定韌帶斷端。

1. 2. 4 重建內側髕股韌帶 目前有髕骨、股骨隧道的手術方法及髕骨開槽錨釘重建的手術方法， 髕骨骨隧道有發生骨折的風險 ， 髕骨開槽錨釘有腱骨愈合不確切的風險。

1. 3 術后康復 術后膝關節髕骨支具保護3個月， 第2天指導患者股四頭肌等長收縮及直腿抬高鍛煉， 1周后開始行CPM機無痛性屈伸練習， 6周后遞進性抗阻練習， 8 周后扶雙拐下地活動， 12周后開始全范圍活動度訓練+肌力訓練， 6個月后開始簡單的勻速運動， 1年后全面恢復運動。

1. 4 隨訪及評估 術后1、3、6個月門診隨訪， 以后每3個月門診或電話隨訪一次。隨訪內容包括詢問癥狀改善情況、體格檢查、放射學檢查、評估國際膝關節評分委員會（international knee documentation committee， IKDC）膝關節功能主觀評分、Lysholm膝關節功能評分、Tegner膝關節運動評分。采用SPSS11.3統計軟件（SPSS， 美國）進行統計學處理。術前、術后各項指標的比較采用配對資料t檢驗， 檢驗水準α=0.05。endprint

2 結果

58例全獲得隨訪， 隨訪期間無髕骨再脫位， 髕股關節關系改善， 術后恐懼試驗均陰性。末次隨訪時髕股適合角（5.25±2.03）°、外側髕股角（3.32±2.43）°、髕骨外移率（0.24±0.44）， 與術前比較差異有統計學意義（P<0.05）；IKDC膝關節功能主觀評分（91.38±4.22）分、Lysholm膝關節功能評分（92.46±5.98）分及Tegner膝關節運動評分（6.43±0.58）分， 與術前比較差異有統計學意義（P<0.05）。

3 結論

關節鏡是檢查關節內結構損傷的金標準， 有助于了解髕股關節軟骨損傷情況[2]。關節鏡輔助下治療髕骨脫位能直觀、動態的觀察髕股關節匹配情況和有效評估監測調整內外側靜力穩定因素的張力平衡， 明確及處理膝關節內紊亂病變， 能常規處理繼發性病理損傷， 評估髕骨軌跡和髕股動態匹配關系， 評估外側支持帶攣縮及內側支持帶損傷的部位及程度， 調整外側支持帶的松解程度、內側支持帶的緊縮程度、以及調節MPFL的張力保證髕股關節動態匹配良好。

4 討論

髕骨脫位多伴有軟骨或骨軟骨損傷， 并可能進一步形成關節內游離體。絕大多數患者存在炎性滑膜、軟骨及半月板退變損傷， 通過關節鏡修復受損部位對延長膝關節壽命有重要作用。關節鏡下射頻汽化清理損傷的軟骨和松解緊縮的髕外側支持帶， 有利于改善關節內環境紊亂。在進行內側髕股韌帶修復時， 關節鏡輔助是保證手術成功的重要手段。如不松解外側支持帶， 髕骨多難以獲得滿意復位， 髕股應力增加， 康復訓練難度加大， 軟骨磨損加速， 髕骨外側支持帶松解成為治療創傷性髕骨不穩的一部分。并非所有的創傷性髕骨不穩都需要進行髕骨外側支持帶松解術。不必要的外側支持帶松解， 可能會增加髕骨的松弛度。

髕骨的內外側支持帶是維持髕骨排列的靜力性平衡機制。Warren等[3]和Conlan等[4]均研究發現， 髕骨內側支持帶大致包括MPFL、內側髕旁支持帶、內側髕骨半月板韌帶、內側髕脛韌帶等四個部分。其中MPFI起自內收肌結節， 止于髕骨內緣的上2/3， 是內側支持帶中最重要的靜力性穩定因素， 它提供了內側支持帶總張力的53%～60%， Sallay等和Burks等研究發現急性創傷性髕骨脫位中有約94%的病例合并MPFI的斷裂， 斷裂部位最常見于其在髕骨或股骨的附著處， 因而修復MPFL是治療創傷性髕骨脫位的有效手段。但是髕骨脫位后撕裂的MPFL難以愈合， 成為復發性髕骨脫位的危險因素[5]。

單純外側支持帶松解術的成功率只有68%， Schuhz等認為如果不同時進行內側髕股韌帶緊縮或重建將直接影響手術療效。陳世蓋等認為對于髕骨脫位病例， 應根據損傷部位進行MPFL修復或重建。Lind等認為從降低復發牢的角度來看， 內側髕股韌帶重建的效果要優于修復。

參考文獻

[1] 王巖.坎貝爾骨科手術學.第11版.北京：人民軍醫出版社， 2009：12.

[2] 王威，劉玉杰，李眾利.關節鏡與切開手術治療髕骨脫位的臨床觀察.首都醫藥， 2006，13（16）：27-28.

[3] 陳疾忤，陳世益，張鵬.髕骨內側支持帶穩定機制的研究.中國運動醫學雜志， 2003，22（5）：466-469.

[4] 于春水，宣蕓，李坤成，等.髕內側支持帶的解剖觀察及臨床意義. 中國臨床解剖學雜志， 2004，22（3）：263-265.

[5] 劉玉杰，薛靜，周密.自體半腱肌腱游離移植重建內側支持帶治療復發性髕骨脫位.中華骨科雜志， 2006，26（8）：510-512.endprint