有限內固定加外固定架治療橈骨遠端C型骨折

李軍利　毋劍君　王洪源

【摘要】 目的 探討應用有限內固定加外固定架治療橈骨遠端C型骨折的臨床療效。方法 應用有限內固定加外固定架治療橈骨遠端C型骨折22例。 結果 術后隨訪3～15個月， 骨折平均愈合時間8.5周。影像學按Lidstrom評分系統行評價：優15例， 良5例， 中2例， 優良率90.9%；按Gartland-Werley評分標準評價腕關節功能：優14例， 良4例， 可2例， 差2例， 優良率81.8%。結論 應用有限內固定加外固定架治療橈骨遠端C型骨折是一種手術操作簡單， 骨折復位良好， 療效滿意的方法。

【關鍵詞】 橈骨遠端骨折；有限內固定；外固定架

橈骨遠端C型骨折是臨床上比較常見的損傷， 常見于中老年人及受外傷暴力較大的青壯年， 由于伴有橈骨遠端粉碎骨折， 累及關節面且骨折塊移位嚴重， 骨折端不穩定， 局部軟組織損傷嚴重， 造成治療困難增加。作者自2008年1月～2013年10月采用有限內固定加外固定架治療橈骨遠端C型骨折22例， 療效滿意， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組22例， 男10例， 女12例；年齡35～75歲， 平均55.8歲；按AO/ASIF分型：C1型5例， C2型13例， C3型5例； 受傷原因：跌傷18例， 交通傷4例；均為閉合性骨折， 5例合并尺骨莖突骨折；傷后至手術時間平均7.5 d。

1. 2 手術方法 臂叢神經阻滯麻醉下， 仰臥位， 扎氣囊止血帶， 采用掌側縱切口， 切口起自腕關節近端5～6 cm處， 向遠端至掌橫紋處， 沿橈側腕屈肌腱與橈動脈間隙分離進入， 將橈側腕屈肌腱牽向尺側以保護正中神經， 顯露旋前方肌， 將其保留部分橈骨止點后切斷并向尺側剝離， 顯露橈骨遠端掌側面骨折端。先將掌側折塊掀起， 顯露深層背側及關節面折塊， 并將其復位， 克氏針暫固定， 然后再將掌側折塊復位并維持， 交叉克氏針固定。如有骨缺損， 予自體骨移植。C臂X線透視見橈骨長度、掌傾角、尺偏角、關節面糾正后， 自橈骨中下段背側， 距折線至少5 cm以遠， 分別垂直骨干鉆孔后， 擰入外固定螺紋釘2根；再于第2掌骨中斷背側垂直骨干鉆孔后， 擰入外固定螺紋釘2根。所有螺紋釘均透兩側皮質， 每兩根間距2～4 cm。放置組合式外固定架， 腕關節功能位， 使外固定架保持撐開牽引狀態， 擰緊各螺母。松止血帶， 徹底止血， 放引流條， 縫合旋前方肌及切口。

1. 3 術后處理 術后抬高患肢， 第2天開始手指屈伸功能鍛煉， 24～48 h拔除引流條。外固定釘孔每7 d換藥一次， 4～5周取除外固定架， 開始腕關節功能鍛煉， 8～9周拔除克氏針。每6周復查攝片一次至骨折愈合。

2 結果

所有切口均獲一期愈合， 所有骨折均愈合， 平均愈合時間8.5周， 所有患者均獲隨訪3～15個月， 平均隨訪8個月。末次隨訪時影像學按Lidstrom評分系統[1]評價：優15例， 良5例， 中2例， 優良率90.9%；腕關節功能按Gartland-Werley評分標準[2]評價：優14例， 良4例， 可2例， 差2例， 優良率81.8%。

3 討論

橈骨遠端C型骨折是臨床常見的復雜骨折， 常伴有干骺端、關節面粉碎骨折、塌陷移位， 采用鋼板固定時， 由于局部粉碎嚴重， 使螺釘無法有效固定。作者采用克氏針有限內固定時， 克氏針可任意選擇有相對完整折塊處固定， 使折端相對固定牢固；同時結合外固定架撐開牽引、固定雙重作用使骨折端更加穩定、牢固， 同時外固定架還能有效恢復橈骨遠端的長度， 防止掌傾角、尺偏角角度丟失。因此， 有限內固定加外固定架固定治療橈骨遠端C型骨折是最佳選擇。

橈骨遠端骨折常用手術入路有掌側入路， 作者選用掌側切口具有以下優點：①橈骨遠端C型骨折掌側折塊大部分為相對較大骨塊且骨質平坦， 骨折復位時參考標志明顯， 易于復位、糾正掌傾角及固定操作；②掌側入路對于掌側移位的粉碎骨折及不需再次手術取除內固定物的老年患者最適合[3]；③將掌側折塊掀起可以將深層關節面準確復位， 用克氏針固定；④背側粉碎折塊由于采用掌側切口入路而保留局部相對完整的筋膜韌帶， 在手法牽引下配合掌屈及向掌側按壓可以滿意復位。故掌側切口入路可以達到顯露充分、復位滿意、固定方便的效果。

應用外固定架治療橈骨遠端骨折是一種微創、簡單、拆卸方便、無需二次手術的方法， 在實際應用時應注意以下幾點：①中間兩根外固定螺紋釘距骨折端至少5 cm， 萬向節距離皮膚1 cm， 以達到力學固定的有效強度；②手術時在擰緊外固定架各螺母之前， 應將外固定架保持撐開牽引狀態， 以使折端減少應力， 避免術后骨折復位丟失、關節面塌陷的后果；術后3周可通過松螺母的方式將外固定架撐開牽引作用解除， 改為維持固定作用；這種彈性撐開牽引作用又可使骨折端后期得到適當應力， 從而促進骨折愈合；③橈骨進釘點選在橈骨中段橈側腕長、短肌與肱橈肌之間， 這樣既可避免橈神經淺支損傷又不會影響拇長展肌活動[4]；④術后4～5周取除外固定架， 指導患者早期功能鍛煉， 可有效防止Sudeck骨萎縮、腕關節僵硬等并發癥發生；⑤術后做好外固定架釘孔管理， 定期換藥， 防止釘孔感染。

橈骨遠端C型骨折由于常伴有關節面壓縮、塌陷骨折， 在骨折復位后， 部分患者存在蛋殼狀骨缺損[5]， 此時應予自體骨骨移植。植骨作用：①填充局部骨缺損有利于骨折早期愈合；②植骨對于塌陷的關節面起到支撐作用， 繼而對維持掌傾角、尺偏角、橈骨遠端高度起到內在作用；③早期功能鍛煉時不易引起骨折復位丟失。

參考文獻

[1] Young B T， Rayan G M. Outcome following nonoperative treatment of displaced distal radius fractures in low-demand patients older than 60 years. J Hand Surg Am， 2000，25（1）：19-28.

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[3] 王健岳，覃巍，吳農欣.橈骨遠端骨折兩種手術入路的臨床比較. 中國骨與關節損傷雜志， 2013，28（7）：683-684.

[4] 李全修，蔡月艷，樊培新.急診閉合復位外固定器固定治療橈骨遠端骨折的體會.中國骨與關節損傷雜志， 2012， 27（11）： 1040-1041.

[5] 張計成，張輝，劉向陽.外固定架聯合交叉克氏針固定治療橈骨遠端不穩定性骨折. 實用骨科雜志， 2012，18（5）：473-474.endprint