可注射骨水泥椎弓根螺釘在老年性骨質疏松型胸腰椎壓縮性骨折中的臨床應用

劉 洋，申連成，任 乾，張華森，林淑珍

(佛山市順德區新容奇醫院 骨科，廣東 佛山 528303)

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可注射骨水泥椎弓根螺釘在老年性骨質疏松型胸腰椎壓縮性骨折中的臨床應用

劉 洋，申連成，任 乾，張華森，林淑珍

(佛山市順德區新容奇醫院 骨科，廣東 佛山 528303)

目的：探討可注射骨水泥椎弓根螺釘在老年性骨質疏松型胸腰椎壓縮性骨折中的臨床治療效果。 方法：對27例利用可注射骨水泥椎弓根螺釘進行椎弓根螺釘內固定治療的老年性骨質疏松型胸腰椎壓縮性骨折患者的臨床資料進行分析，VAS評分、Oswestry功能障礙指數、Cobb角以及傷椎前緣高度百分比評估手術前后患者骨折恢復情況。 結果：患者術后2個月和術后8個月與術前比較疼痛明顯減輕，生活質量逐步提高(P<0.05)；患者Cobb角術后2個月和術后8個月與術前比較均有顯著改善(P<0.05)， 術后椎體前緣高度較術前明顯恢復(P<0.05)。 結論：利用可注射骨水泥椎弓根螺釘行椎弓根內固定手術能夠有效治療老年性骨質疏松型胸腰椎壓縮性骨折。

可注射骨水泥椎弓根螺釘; 內固定; 老年骨質疏松型胸腰椎壓縮性骨折

當前生活質量的提高使人均壽命延長，但是伴隨年齡的增長，骨質疏松(osteoporosis，OP)以及由骨質疏松誘發的骨折發生率明顯升高，其中老年性骨質疏松型胸腰椎壓縮性骨折(osteoporoticvertebral compression fracture, OVCF)是最常見、最嚴重的并發癥之一。目前針對OVCF的治療有較多選擇，包括外科手術治療、保守治療如抗骨質疏松藥物干預、功能鍛煉等。椎弓根螺釘內固定法由于采用三維固定，固定牢靠且能夠穩固脊柱序列，操作相對簡單、創傷小而成為脊椎外科手術中的常用方法[1]。普通的椎弓根螺釘內固定法治療老年性OVCF往往因常規螺釘容易出現松動，甚至內固定斷裂等并發癥而易導致手術失敗。椎弓根螺釘的選擇是決定手術效果的關鍵，尤其在骨質疏松的骨折患者中，其選擇將會直接影響手術效果。因此如何增強螺釘穩定性成為脊柱外科研究熱點。單純依靠加大螺釘長度或直徑以及在釘孔道中添加骨水泥等，往往會引起神經損傷、螺釘取出困難等問題。臨床急需找到更安全、更有效的灌注方法以加強螺釘注入后的穩定性?？勺⑸涔撬嘧倒葆斂梢允棺倒葆斖ㄟ^結合骨水泥強化固定骨質，成為椎弓根螺釘內固定方法的首選材質[2]。本研究就可注射骨水泥椎弓根螺釘在老年性骨質疏松型胸腰椎壓縮性骨折中的臨床應用療效進行了探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月—2013年5月入住我院骨科的老年骨質疏松型胸腰椎壓縮骨折住院患者為研究對象。符合納入標準27例，其中男12例，女15例；年齡60～76歲，平均年齡65.6歲?；颊呔允雒黠@腰背疼痛, 有跌倒或其它誘發因素。經常規X線片、CT掃描、MRI掃描確診。骨折發生部位以L1椎體 最多(8例),依次為T12椎體(6例)、L1椎體(5例)、L4椎體(4例)、T11椎體(2例)及L3椎體(2例)。根據Jikei骨質疏松分級標準[3]，患者均有不同程度骨質疏松改變：初級3例，Ⅰ級 6例，Ⅱ級15例，Ⅲ級3例。骨折后至手術時間為12h至8天，平均52h。手術采用可注射骨水泥椎弓根螺釘進行椎弓根系統內固定。術后2個月、術后8個月進行隨訪觀察。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入標準

所有入選病例均符合中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會發布的《骨質疏松性骨折診療指南》的診斷標準[4]。患者年齡≥60歲；無心腦肺等器官的嚴重病變，能夠耐受手術。

1.3 排除標準

排除椎間盤病變、椎體腫瘤等占位性病變或椎管狹窄等病變；排除伴有嚴重心腦肺疾病或出血性疾病的患者。

1.4 手術方法[5]

患者術前保持俯臥位，給予持續硬膜外麻醉。抬高胸部上方和髂部，使胸部下方和腹部處于懸空狀態。手術切口取后正中線切口，以損傷椎體為中心，充分暴露傷椎及上下位椎板小關節及橫突。通過Weinstein解剖定位結合C型臂X線機透視，將可注射骨水泥椎弓根螺釘置入椎體。使用骨水泥推桿和灌注筒通過可注射骨水泥椎弓根螺釘向椎體內灌注骨水泥，正側位透視骨水泥填充適度即停止注射，透視下軸向撐開椎體復位，使損傷椎體前后高度及椎間盤高度恢復，留置引流管，縫合切口。觀察10min，待雙下肢活動正常，生命體征平穩后可送返病房。術后常規抗菌藥物治療3天。

1.5 療效評估

1.5.1 VAS評估 用痛覺視覺類比評分法(Visual Analog Scale，VAS)評估患者手術治療前后，術后隨訪(術后2個月、術后8個月)的疼痛程度[6]，分值0～10分，分別代表從無痛到劇痛。

1.5.2 Oswestry功能障礙指數 用Oswestry功能障礙指數問卷表評估患者手術治療前后，術后隨訪(術后2個月、術后8個月)生活質量情況。

1.5.3 Cobb角和傷椎前緣高度百分比評估 根據X線片計算Cobb角和椎體前緣高度百分比評估患者手術治療前后、術后隨訪(術后2個月、術后8個月)的椎體高度恢復及后凸畸形的改善情況。椎體前緣高度百分比=(傷椎前緣高度÷傷椎上下位椎體前緣平均高度)×100%。

1.6 統計學分析

采用SPSS13.0統計軟件包進行統計，計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

27例患者平均手術時間為75min，無術中不良反應發生。住院時間為5～12天， 平均8天。術后隨訪均未出現感染，未發生螺釘斷裂或脫出以及螺釘松動等情況。術后患者腰背疼痛完全緩解17例，明顯減輕10例。所有患者術后無并發癥或其它不適癥狀出現。

利用VAS及Oswestry功能障礙指數分別評估患者手術前后疼痛情況變化及生活質量情況，術后患者疼痛明顯減輕(P<0.05)，生活質量顯著提高(P<0.05)，且隨著愈合時間的延長，疼痛緩解以及生活質量提高程度更加顯著(P<0.05)(見表1)。術前及術后隨訪中評估患者Cobb角和椎體前緣高度百分比變化，結果顯示二者與術前比較有統計學差異(見表2)。Cobb角在術后2個月比術前有所改善(P<0.05)，而術后8個月較術后2個月得以進一步恢復(P<0.05)。椎體前緣高度百分比術后與術前比較顯示有明顯統計學差異(P<0.05)，但術后8個月與術后2個月比較沒有明顯變化(P>0.05)。X片顯示多數患者(n=19)胸腰段骨折線模糊，出現連續性骨痂。術后8個月X片顯示所有患者均有連續性骨痂通過骨折線，提示經治療及恢復后，所有患者均已經達到臨床骨折愈合。

表1 術前及術后疼痛及生活質量變化 ±s)

注：與術前比較，＊P<0.05；與術后2個月比較，△P<0.05。

表2 術前及術后Cobb角和椎體前緣高度百分比變化 ±s)

注：與術前比較，＊P<0.05；與術后2個月比較，△P<0.05。

3 討論

隨著社會發展和人口增長緩慢導致人口老齡化社會的形成，老年人因原發性骨質疏松導致骨量減少，骨強度下降，脆性增加等，高度易發OVCF。老年性OVCF具有復位難、固定難、易復發等特點，主要癥狀為腰背痛、進行性脊柱凹陷、后凸畸形，嚴重影響患者生活質量和心理健康。

椎弓根螺釘內固定系統通過解剖復位，固定病變處的最短節段，操作簡便，避免因長節段固定導致的脊柱功能過多喪失而成為優選的手術方法之一[7]。 但是在老年性OVCF患者中進行椎弓根內固定手術中，普通椎弓根螺釘對椎體的固定強度差，把持力不足，易導致螺釘松動，因而存在較多爭議[8]。對于嚴重的骨質疏松導致的骨折，使用增強劑能明顯提高螺釘穩定性。而骨水泥PMMA增強效果最好。有研究證實，在骨質疏松患者中使用骨水泥椎弓根螺釘，螺釘拔出阻力增加一倍[9]。近期研究表明，利用可注射骨水泥椎弓根螺釘可顯著增加骨質疏松椎體的穩定性?？勺⑸涔撬嘧倒葆斝凶倒鶅裙潭ㄊ中g之所以能夠具有較強的優勢，是由于它可在推桿的幫助下，通過加壓推注骨水泥入螺釘中空部分，使骨水泥充分進入已經置入的椎弓根螺釘，并從側孔彌散入周圍骨質，使螺釘、骨水泥以及椎體周圍骨質三者錨定緊密，從而增加了螺釘的穩定性。而加壓灌注骨水泥使螺釘周圍骨密度明顯高于外周，進一步加強了螺釘的穩定性并可有效防止松動或斷裂[2]，該新型手術成為骨質疏松骨折患者的臨床治療方案之一。但可注射骨水泥椎弓根螺釘用于老年性OVCF椎弓根內固定手術的臨床效果有待研究。因此本研究對27例老年性OVCF患者利用可注射骨水泥椎弓根螺釘進行椎弓根內固定手術治療效果分析。結果顯示：術后2個月以后，患者Cobb角較術前有顯著改善(P<0.05)，術后8個月Cobb角與術后2個月比較，Cobb角進一步改善(P<0.05)。椎體前緣高度百分比術后2個月即得以較大恢復(P<0.05)，與術后8個月比較變化無統計學意義(P>0.05)，結果證實經可注射骨水泥椎弓根螺釘治療后，脊柱生理彎曲重建較好。根據VAS及Oswestry功能障礙指數分別評估患者手術前后疼痛情況變化及生活質量情況，術后疼痛得以顯著緩解，患者生活質量明顯提高，且隨著術后時間的延長而恢復更好(P<0.05)。

本研究結果表明，利用可注射骨水泥椎弓根螺釘行椎弓根內固定手術治療老年性OVGF的臨床效果，可減少螺釘斷裂或松動等并發癥的出現，安全有效，具有復位準確、固定牢固、恢復迅速、良好等優點，臨床效果優于普通的椎弓根內固定手術，可作為老年性骨質疏松型胸腰椎壓縮性骨折患者優選治療方式之一。但此項研究開展時間較短，存在一定局限性，目前病例數較少，隨訪時間較短， 還需進一步增加研究病例數并延長隨訪時間，以期對可注射骨水泥椎弓根螺釘行椎弓根內固定手術的遠期療效進一步評估。

[1] 滕海軍，周躍，王建，等.椎弓根螺釘強化在骨質疏松椎體的應用研究進展[J].中華創傷雜志，2005，21(5):392-394.

[2] 楊惠林,王志榮,王根林,等.可灌注骨水泥椎弓根螺釘的生物力學研究[J].中華骨科雜志，2009,29(3):241-247.

[3] MATZEL K E, STADELMAIER U, MUEHLDORFER S, et al. Continence after colorectal reconstruction following resection: impact of level of anastomosis[J]. Int J Colorectal Dis，1997，12(2):82-87.

[4] 中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會. 骨質疏松性骨折診療指南[J].中華全科醫師雜志， 2006， 5(8):458-459.

[5] 蔡宏華，王新光，鄔哲慧，等. 經椎弓根椎體植骨+椎弓根釘內固定治療胸腰段骨折近期療效分析[J]. 中國實用醫藥，2009， 4(9):70-71.

[6] KIM HJ, SUH BG, LEE DB, et al. Gender difference of symptom severity in lumbar spinal stenosis: role of pain sensitivity[J].Pain Physician，2013，16(6):E715-723.

[7] COOK SD, SALKELD SL, STANLEY T, et al. Biomechanical study of pedicle screw fixation in severely osteoporotic bone[J].Spine J， 2004，4(4):402-408.

[8] KIM KH, LEE SH, LEE DY, et al. Anterior bone cement augmentation in anterior lumbar interbody fusion and percutaneous pediclescrew fixation in patients with osteoporosis[J]. J Neurosurg Spine， 2010，12(5):525-532.

[9] TAKIGAWA T, TANAKA M, KONISHI H, et a1．Comparative biomechanical analysis of an improved novel pedicle screw with sheath and bone cement[J]．J Spinal Disord Tech，2007(20):462-467.

(責任編輯：宋勇剛)

2014-02-16

劉洋(1975-)，男，廣東省佛山市順德區新容奇醫院主治醫師，研究方向為脊柱外科。

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1673-2197(2014)09-0071-02