山西新農(nóng)合制度運(yùn)行中存在的問(wèn)題及對(duì)策思考

趙海虹

（中北大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，山西 太原 030051）

一、山西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀

新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）采取個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助的方式籌集資金，是指由政府組織引導(dǎo)和支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。2003年，《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》的頒布，標(biāo)志著新農(nóng)合試點(diǎn)工作在全國(guó)陸續(xù)展開。我省也于2003年當(dāng)年及時(shí)啟動(dòng)實(shí)施了新農(nóng)合制度，這一制度在我省實(shí)施表現(xiàn)出如下特點(diǎn)。

（一）覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，參合率逐年提高

從2003年開始實(shí)施新農(nóng)合制度至今，我省新農(nóng)合快速健康推進(jìn)，覆蓋面不斷擴(kuò)大，參合率逐年提高，全省115個(gè)涉農(nóng)縣（市、區(qū)）的2300多萬(wàn)農(nóng)村居民全部納入新農(nóng)合政策保障范圍。具體情況見表1：

表1 山西省新農(nóng)合參合人數(shù)及參合率表

（二）財(cái)政補(bǔ)助力度加大，籌資標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)提高

我省新農(nóng)合的籌資標(biāo)準(zhǔn)從2003年的人均30元提高到2014年的390元，增幅巨大，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和參合農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也相應(yīng)提高。具體見表2：

表2 山西省新農(nóng)合資費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)表（單位：元）

由以上的籌資標(biāo)準(zhǔn)方案發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合統(tǒng)籌基金的籌集中，各級(jí)財(cái)政的大力補(bǔ)助構(gòu)成了基金的主體來(lái)源。

在我省新農(nóng)合制度中，2010～2012年各級(jí)財(cái)政的補(bǔ)助金額見表3：

表3 山西省新農(nóng)合各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助金額表（單位：萬(wàn)元）

2013年，我省新農(nóng)合補(bǔ)助資金中，中央和省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助了49.44億元，市縣級(jí)財(cái)政補(bǔ)助了12.16億元。2014年3月前，我省新農(nóng)合年度補(bǔ)助資金中，中央和省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金45.02億元，其中中央財(cái)政補(bǔ)助了35.42億元，省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助了9.6億元。充足的財(cái)政補(bǔ)助資金，有力地保障了群眾的就醫(yī)需要。

（三）優(yōu)化補(bǔ)償方案，參合農(nóng)民實(shí)惠獲得更多

調(diào)整優(yōu)化住院的補(bǔ)償方案，使統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的住院費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到75%以上；普通門診實(shí)行門診統(tǒng)籌總額預(yù)算付費(fèi)制度，門診統(tǒng)籌補(bǔ)償比例大于或等于60%，封頂線大于或等于100元；各地列入門診的特殊病種補(bǔ)償范圍擴(kuò)大到30種，范圍內(nèi)病種的補(bǔ)償比例大于或等于50%，封頂線小于或等于10000元；重大疾病醫(yī)療保障范圍擴(kuò)大至35種。

（四）加大軟硬件建設(shè)力度，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療技術(shù)得到提升

近年來(lái)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的軟硬件投入受財(cái)政補(bǔ)貼的額度逐年提高，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的數(shù)量、規(guī)模及基礎(chǔ)設(shè)施和軟件設(shè)備配套水準(zhǔn)都明顯提高。醫(yī)生和護(hù)士的工資待遇水平也逐步上漲，一方面醫(yī)生和護(hù)士的工作積極性被大幅調(diào)動(dòng)，另一方面更多的優(yōu)秀人才進(jìn)入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。隨著鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的就診人次和收入大幅提高，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)入良性循環(huán)的發(fā)展軌道。

二、山西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行中存在的問(wèn)題

（一）新農(nóng)合支付方式單一

支付方式是制約我國(guó)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的強(qiáng)力政策，支付方式單一化，不利于約束醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為，也會(huì)帶來(lái)醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。我國(guó)多數(shù)省、市、縣級(jí)醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院采取的是項(xiàng)目收費(fèi)制度，這種支付方式當(dāng)然便于操作和管理，但醫(yī)院為了保證收費(fèi)，失去了降低成本的動(dòng)力。這就造成農(nóng)民不敢上醫(yī)院的局面，因?yàn)橐贿M(jìn)醫(yī)院，即使沒病也能看出病，小病常常當(dāng)大病看。

我省在按單病種付費(fèi)方面剛剛進(jìn)入試點(diǎn)階段。在2012年3月，新絳縣為了使越來(lái)越多的參合農(nóng)民享受到支付方式改革帶來(lái)的實(shí)惠，經(jīng)過(guò)精密的事前測(cè)算，在縣、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)46種常見疾病實(shí)行單病種定額付費(fèi)，再對(duì)其余疾病在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展按床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。但是，由于縣級(jí)綜合醫(yī)院患者復(fù)雜，實(shí)際實(shí)行單病種付費(fèi)的人數(shù)及病種較少，導(dǎo)致覆蓋范圍低；而在鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，碰到如兒科手術(shù)患者等需要全麻的病例，按床日付費(fèi)又帶來(lái)了給付標(biāo)準(zhǔn)略低的局面。所以，要想切實(shí)減輕農(nóng)民的看病負(fù)擔(dān)，更快地提高參合率，提高新農(nóng)合的服務(wù)水平，必須繼續(xù)深入推進(jìn)支付方式改革。

（二）新農(nóng)合基金監(jiān)督難度加大

首先，監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的難度加大。當(dāng)新農(nóng)合基金大幅增加后，農(nóng)民購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的需求極大提高，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)的空間增大，導(dǎo)致了不合理用藥和檢查等誘導(dǎo)性需求增加。如鄉(xiāng)村醫(yī)生可以違章以“糖尿病”、“高血壓”等疾病偽造處方下賬，從中幫助村民套取新農(nóng)合門診基金；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在收治新農(nóng)合患者時(shí)，常出現(xiàn)冒名頂替、不合理檢查及重復(fù)用藥、分解處方、小病大治等違規(guī)行為，造成新農(nóng)合基金流失。

其次，監(jiān)督農(nóng)民的難度加大。新農(nóng)合基金大幅增加后，部分農(nóng)民對(duì)于一些本可以在門診治療的疾病，也會(huì)主動(dòng)要求住院治療，造成了小病大治的局面。有的農(nóng)民還沒有參加新農(nóng)合，卻冒領(lǐng)合作醫(yī)療基金；甚至有村民亡故后，子女看病仍沿用死者的名字，繼續(xù)領(lǐng)取報(bào)銷補(bǔ)償資金。有的通過(guò)偽造外省市醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷單據(jù)，騙取當(dāng)?shù)睾献麽t(yī)療管理中心的新農(nóng)合基金。

再次，對(duì)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)及其成員的監(jiān)督不到位。隨著新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)掌控的基金數(shù)額高速增長(zhǎng)，其相應(yīng)的支配權(quán)力增大，對(duì)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)的權(quán)力是否濫用、機(jī)構(gòu)成員是否盡職等問(wèn)題的監(jiān)管都變得十分必要。但目前對(duì)新農(nóng)合基金的監(jiān)督存在多頭管理和機(jī)構(gòu)重疊等弊端，監(jiān)督效率不高。

（三）新農(nóng)合信息化程度不高

信息化程度不高，造成了基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)口徑不一，這樣既浪費(fèi)了財(cái)政配套資金，還導(dǎo)致形成不理想的低參合率。各縣區(qū)新農(nóng)合管理中心信息技術(shù)系統(tǒng)建設(shè)投入普遍不足，造成信息資源不能共享。如籌資時(shí)屬于民政救助的貧困戶在自己已交費(fèi)的情況下，民政部門又重復(fù)給予救助，往往浪費(fèi)了財(cái)政配套資金。

三、提升山西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行質(zhì)量的對(duì)策思考

（一）深入改革支付方式

我省應(yīng)該認(rèn)真完善門診統(tǒng)籌總額預(yù)算付費(fèi)工作，改革按病種付費(fèi)的簡(jiǎn)單模式，實(shí)施多元化的住院支付方式。鼓勵(lì)按縣為單位，全面推進(jìn)支付方式改革；同時(shí)推進(jìn)市級(jí)以上醫(yī)院支付方式的改革，對(duì)二級(jí)以上醫(yī)院開展的付費(fèi)方式改革的病種數(shù)量應(yīng)不少于30種。按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，一國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用中的預(yù)付費(fèi)用占該國(guó)的衛(wèi)生總費(fèi)用的比例越高，則該國(guó)的衛(wèi)生財(cái)政風(fēng)險(xiǎn)越低。所以，我省可在新農(nóng)合統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)開展便民服務(wù)，可以開展先診療后付費(fèi)模式的試點(diǎn)，使參合農(nóng)民滿意度提高，有效控制就醫(yī)費(fèi)用，幫助農(nóng)民擺脫因病致貧、因病返貧的困境。

（二）加強(qiáng)新農(nóng)合基金的監(jiān)管

首先，要通過(guò)制度完善堵住基金流失的漏洞，尤其對(duì)鄉(xiāng)村兩級(jí)門診和異地就醫(yī)的費(fèi)用應(yīng)加大審核力度。其次，對(duì)擠占、挪用、騙取、套取新農(nóng)合基金的行為，要給與相關(guān)的行政或刑事處罰，不能手軟。同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合基金的籌集、使用和管理方面的督導(dǎo)檢查，確保基金安全。此外，對(duì)新農(nóng)合基金結(jié)余繼續(xù)嚴(yán)格控制，確保基金累計(jì)結(jié)余率保持在合理區(qū)間。

（三）全面推進(jìn)信息化建設(shè)

全省各市需嚴(yán)格按照新農(nóng)合信息化建設(shè)全省大集中模式的要求，做好市級(jí)和省級(jí)的新農(nóng)合信息平臺(tái)的全面對(duì)接工作，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通。同時(shí)，還應(yīng)該加快提高新農(nóng)合統(tǒng)籌層次，重點(diǎn)推進(jìn)統(tǒng)一補(bǔ)償方案、信息平臺(tái)和即時(shí)結(jié)報(bào)，在太原、晉城等市探索開展市級(jí)統(tǒng)籌，啟動(dòng)實(shí)施新農(nóng)合省級(jí)院就醫(yī)即時(shí)結(jié)算工作。最后，監(jiān)管部門應(yīng)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)開展實(shí)時(shí)監(jiān)管，通過(guò)預(yù)置程序?qū)崿F(xiàn)對(duì)違規(guī)行為的自動(dòng)預(yù)警，以此堵塞新農(nóng)合基金管理中存在的漏洞。

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