淺談急性闌尾炎的鑒別診斷

董紅 李連海

【摘 要】目的：更清楚認識急性闌尾炎的發病特征。方法：通過幾種常見的鑒別疾病來更加明確急性闌尾炎的特征。結果：共有幾種常見的疾病與急性闌尾炎易混淆。其中有異位妊娠破裂、卵巢破裂、卵巢囊腫蒂扭轉、急性盆腔炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、急性腸系膜淋巴結炎和右側輸尿管結石、科隆氏病、急性腎盂腎炎、結腸炎。結論：對于急性闌尾炎如能及時正確的診斷和治療，可避免不必要的檢查和節約住院觀察的費用。在無典型癥狀的病人中進行充分的輔助檢查是十分必要的，同時也可以避免誤診的出現，既保護了外科醫生自己也保護了病人的生命安全。

【關鍵詞】急性闌尾炎；鑒別診斷；異位妊娠；胃十二指腸潰瘍穿孔；急性腸系膜淋巴結炎

【文章編號】1004-7484（2014）04-1921-01

【abstract】objective：more clearly recognizing the onset of acute appendicitis. Method：through several common to more clearly identify disease characteristic of acute appendicitis. Results：a total of seven kinds of common diseases and acute appendicitis easily confused. With ruptured ectopic pregnancy， ovarian rupture， ovarian cyst turned round， acute pelvic inflammatory disease， gastroduodenal ulcer perforation， acute mesenteric lymphadenitis and the right side of ureteral calculi. Conclusion：for acute appendicitis， such as timely correct diagnosis and treatment， can avoid unnecessary tests and save the cost of hospitalization. In no typical symptoms of the patient is very necessary for good auxiliary examination， at the same time， it can avoid the occurrence of misdiagnosis， both the surgeon and protect the patient's life safety.

【key words】 acute appendicitis The differential diagnosis of ectopic pregnancy gastroduodenal ulcer perforation Acute mesenteric lymphadenitis

急性闌尾炎是外科常見病，是最多見的急腹癥。Fitz（1886）首先正確地描述本病的病史，臨床表現和病理所見，并提出闌尾切除術是本病的合理治療。目前，由于外科技術、麻醉、抗生素的應用及護理等方面的進步，絕大多數病人能夠早期就醫，早期確診，早期手術，收到良好的治療效果。然而，由于急性闌尾炎的多發性與臨床表現的多變性，使外科醫生在一些情況下處境尷尬，時常在本病的診斷中遇到麻煩。有時誤診的發生看起來無法避免，但盡量降低誤診率和及時修正診斷是我們外科醫生的責任。急性闌尾炎的誤診包括其他疾病診斷為急性闌尾炎。急性闌尾炎被誤診為其它疾病或含糊的診斷。急性闌尾炎的典型癥狀：轉移性右下腹痛，右下腹壓痛、肌緊張、反跳痛，結腸充氣試驗陽性，可伴腰大肌試驗或閉孔內肌試驗陽性，白細胞升高，中性粒細胞升高。但是從臨床來看，這種典型的癥狀可能并不多見，常需要和一些疾病相鑒別，若診斷不明確，會使外科醫生自己處于被動，造成自己及病人不必要的損失，下面就我所見的常見鑒別疾病與大家討論。

1 婦產科疾病 ：（1）異位妊娠破裂 異位妊娠破裂表現為突然下腹痛，持續或反復發作，可伴有惡心、嘔吐、肛門下墜等不適，嚴重是患者面色蒼白，出冷汗，四肢發冷，甚至暈厥、休克。部分患者有停經史及陰道不規則出血史；檢查時宮頸舉痛、附件腫塊，陰道后穹窿穿刺有血等。（2）卵巢破裂 起病急驟，下腹突然劇痛，短時間后成為持續性墜痛，以后逐漸減輕或又轉劇。偶有惡心、嘔吐，但不顯著。一般無陰道流血，內出血嚴重者可有休克癥狀。體檢：輕型者下腹部僅有輕度觸痛，發生于右側者壓痛點在麥氏點的內下方，位置較低，重癥則下腹部觸痛明顯，有反跳痛。雙合診：宮頸舉痛，二側穹窿部有觸痛，子宮正常大，移動宮體疼痛。內出血多時可感到附件區或后穹窿膨滿。有時可觸及增大的卵巢。（3）卵巢囊腫蒂扭轉 患者的主要癥狀是突然下腹部劇烈疼痛，有時還伴有惡心、嘔吐甚至休克。亦有疼痛發作輕緩者，則為瘤蒂扭轉較慢而不嚴重。扭轉急劇者伴有嘔吐；偶因子宮內膜血管充血而致有少量子宮出血。病史中多有下腹可動性腫塊，并可能有過一二次相似的發作性腹痛。B超檢查有助于診斷。（4）急性盆腔炎 下腹痛逐漸發生，可伴有腰痛；腹部壓痛點較低，直腸指診盆腔有對稱性壓痛；伴發熱及白細胞計數升高，常有膿性白帶，陰道后穹窿穿刺可獲膿液，涂片檢查細菌陽性。（5）急性附件炎：右側輸卵管急性炎癥可引起與急性闌尾炎相似的癥狀和體征。但輸卵管炎多發生于已婚婦女，有白帶過多史，發病多在月經來潮之前。雖有右下腹痛，但無典型的轉移性，而且腹部壓痛部位較低，幾乎靠近恥骨處。婦科檢查可見陰道有膿性分泌物，子宮兩側觸痛明顯，右側附件有觸痛性腫物。

2 胃十二指腸潰瘍穿孔：穿孔溢出的胃內容物可沿升結腸旁溝流至右下腹部，容易誤診為是急性闌尾炎的轉移性腹痛。病人多有潰瘍病史，穿孔前潰瘍癥狀多有加重或有暴飲暴食的誘因。表現為突然發作的劇烈腹痛，可迅速擴散至全腹，可伴有惡心嘔吐，合并休克。體征除右下腹壓痛外，上腹仍具疼痛和壓痛，腹壁板狀強直等腹膜刺激癥狀也較明顯，同時腸鳴音減弱或消失，肝濁音界縮小或消失，可有移動性濁音。血白細胞總數和中性粒細胞百分數均增加。胸腹部X線檢查如發現膈下有游離氣體，則有助于鑒別診斷。

3 急性腸系膜淋巴結炎：患者，男，15歲，學生。右側腹痛16小時，伴有發熱，入院時WBC12×10 9/L。查體：腹平軟，右下腹有壓痛，反跳痛。擬診：急性闌尾炎。急診手術，右下腹探查切口。術中見闌尾大致正常，探查見腸系膜根部有數個腫大的淋巴結，剜取兩枚送病理檢查。病理結果：單純性闌尾炎；腸系膜性淋巴結炎?；仡櫜∈罚雇辞坝猩细邪Y狀及咽痛1周。仔細檢查發現咽充血和雙側扁桃體腫大，修正診斷為：急性腸系膜淋巴結炎。急性腸系膜淋巴結炎多見于7歲以下小兒。發病前常有喉痛、發熱、倦怠不適等前驅癥狀，然后才出現臍部和右下腹痛、惡心、嘔吐，有時可發生腹瀉或便秘。這樣的發病過程與急性闌尾炎先腹痛后發熱正好相反，且發病早期即體溫驟升。體檢時臍部及右下腹均可有壓痛，范圍比較廣泛，壓痛點不固定。因小兒腹肌不發達，腹肌緊張可不明顯。有時可捫及小結節樣腫物。白細胞計數增高或正常。

4 右側輸尿管結石：（1） 多呈突然發生的右下腹陣發性劇烈絞痛，疼痛向會陰部、外生殖器放射。右下腹無明顯壓痛，或僅有沿右側輸尿管徑路的輕度深壓痛。尿中查到多量紅細胞。B超檢查或X線攝片在輸尿管走行部位可呈現結石陰影。（2）腎和尿路梗阻：如急性嚴重梗阻，尿可從腎集合系統或輸尿管 外滲，并擴散到右下腹，出現脂肪條索，臨床頗像闌尾炎，但CT顯示 闌尾正常。腎盂，輸尿管擴張積水。

5 科隆氏?。河蚁赂雇窗榘l燒，白血球升高，極像闌尾炎。CT顯 示腸壁增厚，管腔狹窄，腸系膜脂肪條索，嚴重者被侵腸段附近形成 膿腔，長段末端回腸增厚，盲腸對稱性環形增厚，炎癥的中心并不位于闌尾。

6 急性腎盂腎炎：癥狀與闌尾炎相像，增強CT可見腎實質許多低 密度區，呈楔形和條索狀，腎臟呈局灶性或彌漫性增大，腎周脂肪條 索。

7 結腸炎（1）腸系膜淋巴結炎：為腸系膜內淋巴結的感染或炎癥引起腹痛， 臨床上像闌尾炎，但CT示右下腹一堆腸系膜淋巴結腫大，而闌尾正常。（2）右側結腸憩室炎：CT可見盲腸腸壁不對稱性增厚，結腸周圍有 發炎表現并有憩室存在（3）網膜垂炎：因結腸網膜垂的自發扭轉，導致缺血或炎癥，急性 腹痛很像闌尾炎，CT示圓形脂肪密度病灶，并邊緣有高密度環，與附 近結腸的漿膜面相貼或相連，周圍脂肪呈輕度炎癥改變，病灶中心可 見點狀高密度影（血管栓塞），結腸壁厚少見。（4）腸管缺血：為年長患者腹痛的常見原因，CT示腸壁對稱性增厚， 黏膜呈指壓痕，結腸積氣（血管梗塞）。當這些改變局限于回腸遠端 時，與闌尾炎引起的回腸反應性改變難以鑒別。 （5）右側結腸癌：CT顯示結腸壁明顯不對稱性增厚，受侵腸段短， 與正常腸管截然分開（6）感染性回結腸炎：CT可見末端回腸，盲腸壁增厚，腸系膜淋巴 結增大。 少見的原因有：闌尾黏液囊腫，卵巢靜脈栓塞，卵巢皮樣囊腫，壞死性子宮平滑肌瘤，卵巢扭轉，子宮內膜異位癥，異位妊娠破裂， 盲腸炎，乙狀結腸憩室炎，腸套疊，偽膜性結腸炎。

8 急性膽囊炎、膽石癥：急性膽囊炎有時需和高位闌尾炎鑒別，前者常有膽絞痛發作史，伴右肩和背部放散痛；而后者為轉移性腹痛的特點。檢查時急性膽囊炎可出現莫菲氏征陽性，甚至可觸到腫大的膽囊，急診腹部B超檢查可顯示膽囊腫大和結石聲影。

9 急性美克爾憩室炎：美克爾憩室為一先天性畸形，主要位于回腸的末端，其部位與闌尾很接近。憩室發生急性炎癥時，臨床癥狀極似急性闌尾炎，術前很難鑒別。因此，當臨床診斷闌尾炎而手術中的闌尾外觀基本正常時，應仔細檢查末段回腸至1米，以免遺漏發炎的憩室。

10 肺炎、胸膜炎 右下肺炎和膈胸膜炎可引起初下腹牽涉性病.甚至有觸痛和腹肌緊張，小兒患者更易很渭。促肺炎和胸膜炎發病均較定驟，常突然寒戰、高熱，伴咳嗽、胸底、呼吸困難；胸部聽診可有摩擦音、啰音、呼吸音減弱等陽性體征i胸部X線檢查有助于診斷。

因此急性闌尾炎的早期診斷是關鍵，直接影響到治療的效果。在發病的24h以內作出明確診斷及手術治療的效果最佳。根據現在的技術條件，輔助設備對闌尾炎的診斷較明確，關鍵是外科醫生在臨床檢查中要細致，不能用主觀印象去診斷，對疾病的診斷要全面，逐一排除相關的疾病及可疑點，最后作出明確診斷，以減少誤診和漏診。更不能盲目地用鎮痛劑，那樣會造成醫源性延誤診斷而引起不良后果。