神經內鏡下經鼻蝶垂體腺瘤手術探討

許國棟 武莉娜 趙遇輝 楊衛瀧 邢俊領 劉輝

【摘 要】目的：探討神經內鏡下經鼻蝶垂體腺瘤手術特點、臨床療效及優缺點；方法：回顧性分析我科2008年9月至2012年9月開展的16例神經內鏡下經鼻蝶垂體腺瘤手術臨床資料。結果：16例神經內鏡下垂體腺瘤手術均順利完成，其中13例全切（81.25%），2例次全切（12.5%），1例大部分切除（6.25%）結論：神經內鏡下經鼻蝶垂體腺瘤手術具有直視下操作簡便，較顯微鏡下手術視野更加清晰和廣泛、易于辨認腫瘤及瘤周結構，易于安全切除腫瘤，并發癥少等特點，是一種創傷小、安全的手術方法。

【關鍵詞】神經內鏡；垂體腺瘤；經蝶入路手術

【中圖分類號】R473.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）04-1924-02

Explore Neuro-endoscopic Endonasal Transsphenoidal Approach To Pituitary Tumors

【Abstract】Objeetive： To explore the characteristics and clinical efficacy of neuro-endoscopic Endonasal transsphenoidal approach to pituitary adenomas.Methods： The 16 cases clinical data of neuro-endoscopic transsphenoidal approach to pituitary adenomas from September 2008 to September 2012 were analyzed retrospectively . Results： 16 cases of pituitary adenomas surgery by neuro-endoscopic transsphenoidal approach to pituitary adenomas were successfully completed.13 cases were resected totally（81.25%）， 2 cases were resected subtotally（12.5%）， 1 case was resected partly（6%）. Conclusions： Neuro-endoscopic Endonasal transsphenoidal approach to pituitary adenomas has the following characteristics ：more simple operation under direct vision ，clearer and broader operative field， easier identification and removal of the tumors and peritumoral structure，fewer complications.It is a minimally invasive and safe surgical method.

【Key words】neuro-endoscopic pituitary Tumors transsphenoidal surgery

垂體腺瘤是鞍區常見良性腫瘤，人群發生率約為1/10萬～7/10萬，約占顱內腫瘤的10-15%，顯微外科經鼻蝶治療垂體腺瘤已經十分成熟， 但隨著神經內鏡技術在經鼻蝶外科的應用， 進一步提高了對垂體腺瘤的手術治療質量。

1 臨床資料

1.1 一般資料

男性7例，女性9例，年齡20-64歲，平均年齡41.3歲；術后病理均證實為垂體腺瘤。

1.2 臨床表現

頭痛病史者9例，月經紊亂、閉經泌乳者5例（女性），肢端肥大4例，視力、視野障礙者7例。

1.3 影像學檢查

所有患者均行MRI（1.5T）及CT檢查，腫瘤直徑約5mm-45mm，微腺瘤1例（直徑≤10mm），大腺瘤12例（10mm<直徑≤30mm），巨大腺瘤3例（直徑>30mm）。

1.4 內分泌檢查

化驗有11例患者激素異常，血泌乳素（ PRL） 增高4例血生長激素（GH） 增高4 例， PRL和GH均增高2例，多功能腺瘤1例，內分泌正常5例。

1.5 手術步驟

全部患者在全身麻醉下進行，全麻妥，患者取床頭高腳低約20°-30°，頭部應向術者方向偏轉10°-20°，雙側鼻腔、顏面、口唇周圍碘伏消毒三遍，鋪單完畢，首先神經內鏡下確認中鼻甲，沿中鼻甲和鼻中隔間隙塞入0.01%去甲腎上腺素鹽水棉條，收縮鼻粘膜，擴張手術通道，拔出棉條后，內鏡下此時可以辨認到蝶竇開口，對于極少數不能直接看到蝶竇開口的患者需C臂定位，沿蝶竇開口內緣約1cm處，向下弧形切開一側蝶底粘膜，掀向外方，用磨鉆沿骨性蝶竇開口內下側擴大蝶竇開口，骨窗范圍約1.5-2cm，切除蝶竇內骨性間隔，充分顯露蝶竇后，盡可能剝除蝶竇內粘膜，神經內鏡下仔細觀察蝶竇內各壁，確認鞍底，磨鉆磨除鞍底骨質，鞍底骨窗范圍約1-1.5cm，可見鞍底硬膜，硬腦膜消毒后穿刺針試穿，回抽無血及腦脊液后，雙極電灼鞍底硬腦膜，小鐮狀刀“十”字切開，電凝硬膜邊緣止血，切開硬膜后一般可見腫瘤組織自切口疝出，取瘤鉗取足夠的病理組織后，小刮圈輕輕將鞍內腫瘤刮除，30°內鏡觀察鞍內瘤腔，切除殘余腫瘤，注意別損傷正常垂體組織。腫瘤切除后可見鞍隔下降，有時可見垂體柄，勿損傷鞍隔、垂體柄，以防腦脊液漏及術后尿崩。檢查無活動性出血后，明膠海綿和止血紗填塞瘤腔，自體筋膜或人工硬膜鞍底重建。抗生素水沖洗，蝶竇開口處粘膜復位，碘伏油紗條填塞蝶竇開口處，以利于粘膜處愈合。紗條一般術后1-2天即可取出，對于術中有腦脊液漏者可適當延長。術畢，鼻腔可不填塞。

1.6 腫瘤手術切除程度和影像學評價標準：

①全切除：術中腫瘤全切，術后影像學檢查未見腫瘤組織殘留。②次全切：術中近全切除（>80%）腫瘤，術后影像學檢查少許腫瘤組織殘留。③大部切除：術中切除大部分（>60%）腫瘤，影像學檢查少部分腫瘤組織殘留。④部分切除：術中切除部分（≤60%）腫瘤，影像學檢查有部分腫瘤組織殘留。⑤活檢：術中僅切除少許腫瘤組織以作活檢，腫瘤絕大部分沒有切除。

1.7 激素化驗指標評價標準：

治愈：術后激素水平恢復正常；好轉：激素水平下降至術前的50%以上，但仍高于正常；無效：激素水平下降不及50%或不下降。

1.8 隨訪

所有患者隨訪時間6個月-1年，以門診復查形式，內容包括臨床癥狀改善情況、影像學MRI檢查、激素化驗、視力檢查。

2 結果

16例神經內鏡下垂體腺瘤手術均順利完成，其中13例全切（81.25%），2例次全切（12.5%），1例大部分切除（6.25%），3例患者術后出現一過性尿崩（18.75%），1例患者出現腦脊液鼻漏（6.25%）。術后3天垂體激素異常的11例患者中，8例較術前下降大于50%。術后6個月復查所有患者癥狀都有改善，視力、視野障礙7例患者中，5例較術前明顯改善，輕度改善者2例。

3 討論

3.1 手術適應癥：與顯微鏡下垂體腺瘤手術切除相比，兩種手術適應癥基本相同。 Cappabianca認為鼻神經內鏡經鼻蝶垂體腺瘤手術與傳統經鼻蝶顯微鏡手術相比，兩種術式的適應癥完全相同，患者再進行二次手術時經鼻神經內鏡手術將比較容易[1] 。 Jho HD等[2]指出，隨著內鏡技術的發展，超出傳統經蝶手術適應癥的鞍區病變包括鞍上顱咽管瘤、鞍結節腦膜瘤、侵犯海綿竇的垂體大腺瘤、鞍區脊索瘤等等都將可以通過經蝶內鏡進行手術。

3.2 神經內鏡下手術優缺點：神經內鏡下經鼻蝶入路垂體腺瘤切除的優點：1.利用鼻腔正常通道不使用鼻窺器，逐漸收縮鼻黏膜， 擴張手術通路，從而避免鼻窺器擴張時造成鼻中隔的骨折以及鼻腔粘膜的損傷，將創傷降低到最低。2.神經內鏡下蝶竇開口的擴大、鞍底的打開多使用高速磨鉆磨除，這樣減少了術中出血。3.現在神經內鏡多為4mm鏡身，加套管約7mm，體積小，操作時可由術者自由調整方向和深度，深部照明好， 并且神經內鏡鏡頭是“魚眼”視野，從而彌補了手術顯微鏡單一管狀視野限制以及深部照明差的缺點，神經內鏡還配有多角度鏡頭，可將神經內鏡伸入蝶竇內和瘤腔內，可觀察蝶竇周圍結構和瘤腔是否有腫瘤組織殘留，從而保證了手術過程中的安全性和提高腫瘤的全切率。4.顯微鏡下垂體腺瘤切除時多是憑術者的經驗使用刮匙在瘤腔內操作，而神經內鏡是在直視下操作，術者可區分灰紅色的腫瘤組織和粉黃色較硬的正常垂體組織，減少了切除腫瘤時操作的盲目性，從而減少了顯微鏡下刮除殘余腫瘤而誤傷垂體后葉、垂體柄及鞍隔的可能，可以在全部切除腫瘤同時更好地保留正常垂體組織，從而使手術更加安全可靠，最大限度地提高了腫瘤的全切率且并發癥較少[3]，并且直視下操作能減輕術者術后的擔憂。5.相對于各種內鏡輔助經蝶手術只是改善了經蝶顯微手術的術中觀察范圍而言，單純神經內鏡下經蝶垂體腺瘤手術創傷非常小，術后鼻腔不適感少，術后住院天數明顯縮短。缺點：1.神經內鏡下垂體腺瘤手術圖像是二維平面圖像，缺乏空間立體感，手術過程中有時無法感知深度，而且周邊圖像有輕度的扭曲，需要術者有扎實的解剖基礎和豐富的內鏡操作經驗。2.神經內鏡下操作一般是一手持鏡一手進行手術操作，手術者需要經過特殊的內鏡操作訓練，以便很好的與手術顯微器械協同操作。3.神經內鏡鏡頭術中常被血遮蓋，影響手術操作，早期報道中因無套管，從鼻孔中撤出神經內鏡擦凈鏡頭的頻率很高，現在一般神經內鏡都是塞在套管中，及時通過套管出水孔沖洗，可很大程度上改善這一缺點，但這一缺點目前不能完全避免，如果神經內鏡手術過程中遇見大出血，壓迫無效時，鏡頭容易被血遮蓋，需立即壓迫止血同時更換顯微鏡下操作進行止血。

參考文獻

[1] Cappabianca P，Alfreri A，Colao A，et al. Endoscopic endonasal transsphnoidal surgery in recurrent and residual pituitary adenomas：technical note.Minim Invas Neurosurg 2000，43：38-43.

[2] Jho HD，Carrau RL，McLaughlin ML，Somaza SC.Endoscopic transsphenoidal resection of a large chordoma in the posterior fossa.Neurosurg Focus 1996，1（3）：1-7.

[3] Jho HD，Alfier A.Endoscpic endonasd p ituitary su rgery evolution of surgical technical and equipmene in 150 opration [ J ].Minim Invasive Neurosury， 2001， 44（ 1）：1-12.