缺血性結(jié)腸炎的診治

張宏偉 馬立東 張建宏

【摘 要】目的：探討缺血性結(jié)腸炎（IC）的臨床特點，提高診治水平。方法：收集30例IC患者的臨床癥狀、體征、相關(guān)的基礎(chǔ)疾病、結(jié)腸鏡表現(xiàn)、轉(zhuǎn)歸等資料行回顧性分析。結(jié)果：缺血性結(jié)腸炎多發(fā)于老年患者，其中>60歲者占70.3%，多伴有高血壓、冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病。結(jié)腸鏡下以黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍等為主要表現(xiàn)，為非特異性表現(xiàn)，病變主要見于左半結(jié)腸，呈節(jié)段性分布。多數(shù)患者預(yù)后良好，27例（90.0%）病變基本愈合。結(jié)論：有相關(guān)基礎(chǔ)疾病的老年患者出現(xiàn)急性腹痛-腹瀉-便血者警惕缺血性結(jié)腸炎可能，早期結(jié)腸鏡檢查，綜合分析，明確診斷，指導(dǎo)治療。

【關(guān)鍵詞】缺血性結(jié)腸炎；便血；結(jié)腸鏡

【中圖分類號】R574.62 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）04-1927-01

缺血性結(jié)腸炎（ischemic colitis，IC）是由各種原因?qū)е碌哪骋欢谓Y(jié)腸血液供應(yīng)不足或回流受阻引起的，是缺血性腸病中最常見的臨床類型[1]。其為腹痛以及下消化道出血的常見病因之一。隨著人口老齡化和血管疾病發(fā)病率的增加，IC的發(fā)病率也越來越高，及時診斷和正確治療本病顯得日趨重要。我們回顧性分析了30例IC患者，對其發(fā)病特點及診治情況進行分析，旨在提高醫(yī)生對該病的認識，早期診斷、及時治療，改善患者的預(yù)后。

1 材料與方法

1.1 材料

收集五礦邯邢職工總醫(yī)院消化科2006年3月至2013年11月年收治的資料完整的IC患者30例，年齡40～78歲，平均67.2歲，其中>60 歲者占70.0%（21/30），40 歲以下者3.3%（1/30）；其中男性13例，女性17例。

1.2 方法

符合IC診斷 [2] 的患者，詳細記錄其癥狀、體征及其基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕骸用}粥樣硬化、冠心病、糖尿病、高脂血癥、慢性便秘等）；輔助檢查：血常規(guī)、便常規(guī)+潛血、血漿D-二聚體、血脂，結(jié)腸鏡檢查、腹部CT掃描；治療及轉(zhuǎn)歸情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

30例患者均為急性起病，突發(fā)腹痛，腹痛劇烈，絞痛或痙攣性疼痛19例；腹部隱痛11例。腹痛部位：左側(cè)腹16例，臍周12例，右側(cè)腹部2例。伴有惡心9例，其中出現(xiàn)嘔吐7例。23例腹痛后即出現(xiàn)腹瀉，伴或不伴有里急后重；開始為黃色稀便或水樣便，腹痛后24h內(nèi)出現(xiàn)便血，表現(xiàn)為鮮血便、血水樣便或黏液血便；另外7例無明顯腹瀉，以便血為主。5例患者伴有低熱。多有腹痛-胃腸道癥狀（惡心伴或不伴嘔吐、腹瀉）-便血的規(guī)律。腹部體征：腹部壓痛，與病變部位一致，無肌緊張及反跳痛；癥狀持續(xù)時間2～5d，平均3.2 d。

2.2 基礎(chǔ)疾病

30例IC患者中，伴有相關(guān)基礎(chǔ)疾病26例（86.6%），其中高血壓3例，冠心病4例，糖尿病6例，高脂血癥6例，便秘2例；患有2或2種以上基礎(chǔ)疾病5例。

2.3 實驗室檢查及影像學(xué)檢查

白細胞7.8～13.4×109/L，7例高于正常范圍；所有患者血色素均在正常范圍，平均（137.08土16.74）g/L；11例腹部CT掃描提示局部腸管增厚。

2.4 誤診情況

誤診為急性胃腸炎5例，潰瘍性結(jié)腸炎2例。

2.5 結(jié)腸鏡檢查

發(fā)病后48h內(nèi)急性期檢查23例；發(fā)病后第5天4例，第6天3例，后3例患者行腸鏡檢查時癥狀已緩解，仍可見結(jié)腸黏膜特征性改變。均未出現(xiàn)結(jié)腸鏡檢查相關(guān)的并發(fā)癥。病變部位位于橫結(jié)腸2例，結(jié)腸脾區(qū)5例，脾區(qū)及降結(jié)腸9例，降結(jié)腸9例，乙狀結(jié)腸5例。

2.6 治療與轉(zhuǎn)歸

明確診斷后常規(guī)低流量吸氧，給予罌粟堿、復(fù)方丹參、低分子右旋糖酐等活血、擴血管、抗凝，局部應(yīng)用益生菌保留灌腸等治療。療程10～14天，同時針對原發(fā)疾?。ㄈ绺哐獕翰?、冠心病、糖尿病、高脂血癥等）進行控制相關(guān)治療（如控制血壓，改善冠脈循環(huán)、控制以及監(jiān)測血糖、降低血脂以及膽固醇等）。25例（83.3%） 患者明確診斷給予針對性治療2天后停止便血，腹痛等癥狀也基本緩解。2周后復(fù)查結(jié)腸鏡患者病變均明顯減輕，27 例（90.0%）病變基本愈合，3例（10.0%）病變明顯減輕，但仍有輕度糜爛。

3 討論

IC是常見的缺血性腸病，分為一過型、狹窄型和壞疽型。大多數(shù)患者屬于非壞疽型，病程短，恢復(fù)快，預(yù)后好。由于IC的發(fā)病率低，老年人反應(yīng)較差，癥狀不典型，臨床和內(nèi)鏡表現(xiàn)與炎癥性腸病相近，容易延誤診斷。早期診斷、及時治療是獲得良好預(yù)后的關(guān)鍵[3]。

本組患者年齡40～78歲，平均67.2歲，其中>60 歲者占70.0%（21/30），女性患者稍多于男性（17：13）。本組患者多有血流動力學(xué)相關(guān)性基礎(chǔ)疾病，如冠心病、高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦血管病等。另外腹部手術(shù)史、放化療、某些抗生素，女性長期服用避孕藥物等可引起血管損傷以及血流動力學(xué)異常也是本病易患因素[4]。IC 也是冠狀動脈搭橋手術(shù)以及結(jié)腸鏡檢查的一個罕見并發(fā)癥，需尤其注意。

本組患者以腹痛、便血和腹瀉為主要臨床癥狀。腹痛多為突發(fā)性，呈陣發(fā)或持續(xù)性絞痛，多位于左下腹或臍周，且腹痛有進食后出現(xiàn)或加重，癥狀與體征不相符等特點。如出現(xiàn)腹肌緊張、反跳痛、腹水時應(yīng)警惕出現(xiàn)腸壞死以及腸穿孔。本組資料顯示：發(fā)生部位以脾區(qū)及降結(jié)腸為最多。由于結(jié)腸脾區(qū)血供為腸系膜上、下動脈的移行部位，此處吻合支少，故相對易發(fā)生缺血性損傷；而降乙結(jié)腸主要由腸系膜下動脈供血，其管腔較腸系膜上動脈管腔細，故容易發(fā)生血栓；直腸為腸系膜下動脈及直腸動脈雙重供血，故病變很少累及直腸。

一過性IC患者在對癥治療后，臨床癥狀?？稍?8h左右內(nèi)緩解，結(jié)腸鏡檢查是診斷IC 的金標準[5]，可明確病變范圍及嚴重程度。內(nèi)鏡下IC可分為3期：（1）急性期：發(fā)病后l～3天，黏膜不同程度的水腫、充血、淤斑、出血、糜爛。血管網(wǎng)消失，嚴重水腫者皺襞增厚如腫塊，稱假瘤征；（2）亞急性期：發(fā)病后3～7天，多形成潰瘍，成縱型或葡型分布，邊界清楚，周圍黏膜充血、水腫；（3）慢性期：發(fā)病后2周至3個月，表現(xiàn)為水腫逐漸消失，有肉芽組織及瘢痕形成，嚴重者導(dǎo)致腸腔狹窄及纖維化。病理檢查一般沒有特異性，可出現(xiàn)黏膜組織壞死，可見纖維素性血栓和含鐵血黃素沉著等。本組30例均通過結(jié)腸鏡檢查確診。有關(guān)結(jié)腸鏡的檢查我們體會：（1）檢查的時機：在懷疑IC時，早期行結(jié)腸鏡檢查是安全的，可以明確診斷，盡早治療；（2）患者的癥狀與內(nèi)鏡下結(jié)腸黏膜改變不平行，癥狀持續(xù)時間短，黏膜愈合時間明顯滯后，不同時期內(nèi)鏡下黏膜的表現(xiàn)不盡相同。本組病例癥狀持續(xù)時間平均3.2天，而組織學(xué)愈合需要1～2周，個別患者在就診時雖然癥狀已經(jīng)緩解，內(nèi)鏡下黏膜改變可能尚未恢復(fù)，此時行結(jié)腸鏡檢查仍有助于確診；（3）結(jié)腸鏡檢查的注意事項：當(dāng)腸道壓力超過30 mmHg時減少結(jié)腸的血流，可能使得結(jié)腸更加缺血，故結(jié)腸鏡檢查可能誘發(fā)I C或者加重I C的；另外缺血的結(jié)腸血管非常薄并且有穿孔的風(fēng)險，因此結(jié)腸鏡檢查應(yīng)該尤其警惕，動作要輕柔，盡量少注氣。腸道準備可以用鹽水清潔灌腸。

當(dāng)前I C在臨床上仍無特異性診斷方法，對60歲以上合并有高血壓、高血脂、動脈粥樣硬化和糖尿病等多種影響血流動力學(xué)疾病，臨床有腹痛、血便等癥狀應(yīng)考慮本病，及時進一步檢查以盡快明確診斷?；颊叩霓D(zhuǎn)歸與疾病的嚴重程度， 范圍以及缺血的嚴重性，并發(fā)癥以及基礎(chǔ)疾病，年齡等因素相關(guān)，也與患者的及時診斷以及合適的臨床治療有關(guān)。

參考文獻

[1] Marston A， Pheils MT， Thomas ML， Morson BC. Ischaemic colitis. Gut 1966； 7：1-15

[2] 徐富星，主編. 下消化道內(nèi)鏡學(xué)， 第1版， 上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社， 2003.282—285

[3] 盧向東，張志廣. 老年人缺血性結(jié)腸炎的診治. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志 2010； 29（10）： 826-828

[4] 臺衛(wèi)平，胡品津. 缺血性結(jié)腸炎37例. 世界華人消化雜志 2010； 18（19）： 2058-2061

[5] Stamatakos M， Douzinas E， Stefanaki C， et a1.Ischemic colitis：surging waves of update.Tohoku J Exp Med， 2009， 218：83—92.