MIPPO治療脛骨平臺(tái)骨折的臨床療效分析

陳鵬 苗新 阮曉明

【摘 要】目的：探討微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)（MIPPO）在治療脛骨平臺(tái)骨折的臨床應(yīng)用體會(huì)。方法：2012年1月至2013年11月采用MIPPO技術(shù)治療各種類型脛骨平臺(tái)骨折患者54例。結(jié)果：術(shù)后平均隨訪3～18月，X線片顯示術(shù)后4～6個(gè)月骨折均已愈合。膝關(guān)節(jié)功能根據(jù)Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)良率為89 .5%。結(jié)論：MIPPO技術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折可大大減少創(chuàng)傷，降低骨折并發(fā)癥，較其他方法顯著提高骨折愈合率，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)（MIPPO）；脛骨平臺(tái)骨折；內(nèi)固定；臨床療效

【中圖分類號(hào)】R683 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）04-1929-01

脛骨平臺(tái)骨折臨床上常見的一種高能量損傷骨折，好發(fā)于青壯年。由于其往往累及膝關(guān)節(jié)造成關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，從而成為創(chuàng)傷骨科的治療難題。傳統(tǒng)治療方法由于需廣泛切開復(fù)位，造成對骨折的二次損傷，從而發(fā)生較多的并發(fā)癥。我院采用微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)（MIPPO）治療脛骨平臺(tái)骨折取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2013年11月間就診于五礦邯邢職工總醫(yī)院的脛骨平臺(tái)骨折患者54例，其中男性38例，女性16例，年齡19 ～53歲，平均34.6歲，其中車禍傷26 例，工地高處墜落傷17 例，其余11例均為生活傷。骨折按Schatzker 分型：Ⅰ型7例，Ⅱ型9 例，Ⅲ型19 例，Ⅳ型12 例，Ⅴ型6例，Ⅵ型1例，均為閉合性骨折。入院后均行石膏外固定，加壓包扎及消腫等治療，腫脹消退后手術(shù)治療。患者受傷距手術(shù)時(shí)間4～9天，平均6.4天。

1.2 材料 微創(chuàng)鋼板，我們針對不同人群選用國產(chǎn)北京貝思達(dá)公司，純鈦合金解剖型鎖定鋼板系統(tǒng)（LCP）或進(jìn)口器械辛迪思公司LISS系統(tǒng)鋼板。

1.3 手術(shù)方法 腰硬聯(lián)合阻滯或全麻患者仰臥于骨科手術(shù)床上。患肢的股骨近端處捆綁氣壓止血帶。取膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路 ，弧形切口繞過髕骨外側(cè)緣，轉(zhuǎn)向中線，向下延伸至脛骨上段，逐層切開至關(guān)節(jié)囊，在半月板的下方切斷開來，讓半月板抬高后可以看到骨折的整體情況；將半月板翻起，直視下探查脛骨關(guān)節(jié)面， 依靠骨膜剝離子及復(fù)位鉗等器械恢復(fù)骨折的解剖形態(tài)位置；如果骨折塌陷較嚴(yán)重，復(fù)位后可留較大骨缺損，結(jié)合具體情況可在脛骨靠近膝關(guān)節(jié)的前外側(cè)處給予開窗植骨（同種異體骨或自體髂骨），將其填實(shí)、復(fù)位骨折處，將克氏針臨時(shí)固定；行C型臂透視，確定骨折復(fù)位滿意后，可平行于脛骨關(guān)節(jié)面在近端擰入2枚3.5mm的松質(zhì)骨拉力螺釘，將微創(chuàng)鎖定鋼板從切口經(jīng)脛骨前肌與骨膜間插入，根據(jù)骨折累及范圍大小選擇合適長度鋼板（一般原則是盡可能長的鋼板，盡可能少的螺釘），在C型臂透視下，確保鋼板在脛骨側(cè)方正中，臨時(shí)用克氏針固定。在脛骨近端區(qū)域固定4～5枚鎖定鎖釘，骨干要固定4～6層皮質(zhì)（單皮質(zhì)螺釘或雙皮質(zhì)螺釘）。固定完成后，檢查骨折及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度，可探查關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，如果有損傷可進(jìn)行修補(bǔ)縫合。最后再次行C型臂透視，確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后，生理鹽水沖洗傷口，然后松開止血帶作止血處理，安裝引流裝置，逐層縫合切口。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用3～7 d 抗生素，丹參注射液及低分子肝素抗血栓形成，在 48 h 之內(nèi)拔除引流，術(shù)后當(dāng)天即可肌肉等長收縮練習(xí)，3天后可行床上屈伸膝功能練習(xí)。定期復(fù)查，1個(gè)月后開始按骨折類型及愈合情況為患者制定功能鍛煉方案，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)禁止負(fù)重，3個(gè)月后開始部分負(fù)重直至完全負(fù)重。

2 結(jié)果 本組54 例，平均手術(shù)時(shí)間97分鐘，平均失血量160ml。術(shù)后隨訪3～18 個(gè)月，平均10個(gè)月，X線片顯示術(shù)后4～6個(gè)月均獲骨性愈合，膝關(guān)節(jié)屈曲100～ 135°。膝關(guān)節(jié)功能根據(jù)Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)良率為89.5%。術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓形成1 例，無死亡感染病例。

3 討論

3.1 脛骨平臺(tái)骨折損傷原理和骨折特點(diǎn) 損傷原理：骨折損傷為高能量損傷，在外部損傷中，脛骨平臺(tái)發(fā)生損害幾率約占到全身骨折比例的1%[1]。骨折特點(diǎn)：脛骨平臺(tái)部為海綿骨構(gòu)成，在其外部受到擠壓或碰撞時(shí)更容易造成損傷，致使其成為膝關(guān)節(jié)最容易發(fā)生的骨折之一。其中外側(cè)皮質(zhì)不如內(nèi)側(cè)皮質(zhì)堅(jiān)硬，且骨折發(fā)生時(shí)多為膝外翻位，故脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折發(fā)生概率大[2]，而且當(dāng)遭遇暴力時(shí)多出現(xiàn)平臺(tái)的塌陷。

3.2 內(nèi)固定及手術(shù)方式選擇 鑒于脛骨平臺(tái)骨折的骨折特點(diǎn)，其手術(shù)治療要點(diǎn)主要是關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位（必要時(shí)有效植骨）及堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。傳統(tǒng)支持鋼板固定原理主要依賴鋼板與骨面的摩擦力，兩者接觸越緊密加壓固定效果越好，而且其植入方式粗曠，軟組織需要充分顯露，對于Schatzker IV、V型復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折往往切口較長、軟組織損傷較大，且螺釘鋼板間存在角應(yīng)力抵抗不足等問題，對于平臺(tái)塌陷缺損嚴(yán)重或者伴有骨質(zhì)疏松的患者螺釘持力往往不足，容易出現(xiàn)術(shù)后關(guān)節(jié)面塌陷和固定失敗。微創(chuàng)接骨板（MIPPO）技術(shù)中的解剖型鎖定鋼板（LISS）吸取了髓內(nèi)釘技術(shù)、生物接骨板技術(shù)及外固定支架的優(yōu)點(diǎn)[3]，鋼板與骨面不需充分接觸，而且可應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)避免骨膜剝離以有限切開軟組織隧道的方式植入螺釘，螺釘與鋼板間為統(tǒng)一整體，不僅提高了對骨塊的把持力，能有效防止復(fù)位丟失，而且減少創(chuàng)傷和節(jié)省手術(shù)時(shí)間，防止平臺(tái)的塌陷、鋼板松動(dòng)[4]。手術(shù)技術(shù)中LISS盡可能放置在軟組織豐富的位置，盡量減少放置在脛骨內(nèi)側(cè)；骨折復(fù)位一般采用閉合狀態(tài)下進(jìn)行復(fù)位，然后在C臂機(jī)透視下確認(rèn)復(fù)位滿意后擰入鎖定螺釘；對有平臺(tái)粉碎塌陷性骨折，應(yīng)顯露關(guān)節(jié)面，進(jìn)一步恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整性，然后干骺端的骨折間接復(fù)位固定，從而達(dá)到滿意效果。

3.3 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇及術(shù)后處理 我們一般對嚴(yán)重開放性骨折或并發(fā)血管神經(jīng)損傷和筋膜室綜合征的病例采取急診手術(shù)。針對比較復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折，應(yīng)根據(jù)軟組織損傷的程度，遵循分期治療原則。對軟組織損傷較輕的Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型骨折，爭取盡早手術(shù)，使骨折得到有效復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)固定，這不僅解除血腫對軟組織進(jìn)一步壓迫，防止組織腫脹的持續(xù)發(fā)展，而且有利于肢體恢復(fù)。但對伴有嚴(yán)重軟組織損傷的患者應(yīng)延期手術(shù)，切不可因操之過急而造成嚴(yán)重后果。先行石膏固定骨折或骨牽引用恢復(fù)肢體的對線后達(dá)到臨時(shí)穩(wěn)定，等待軟組織腫脹消退，可以耐受手術(shù)時(shí)再進(jìn)行。由于使用鎖定鋼板比其他傳統(tǒng)鋼板更具有穩(wěn)定性，能早期行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，對膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至關(guān)重要[ 5]。術(shù)后當(dāng)天即可肌肉等長收縮練習(xí)，3天后可在CPM機(jī)上行屈伸膝功能練習(xí)，1周內(nèi)由于術(shù)后水腫及疼痛較重可輕度鍛煉膝關(guān)節(jié)，屈膝不應(yīng)超過30°，2周內(nèi)爭取達(dá)到90°；術(shù)后根據(jù)情況指導(dǎo)患者負(fù)重練習(xí)。

綜上MIPPO技術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折具有對周圍組織損傷小、術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[6]，其固定牢固可靠，符合生物力學(xué)新觀念，較其他方法顯著提高骨折愈合率，適合臨床進(jìn)一步推廣。

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