俯臥折刀位擺放不當對血流動力學的影響與應對措施

高金蓮 董巖

【摘 要】目的：探索俯臥折刀位正確擺放方法及術中采取的改良措施。方法：2012年6月至2013年6月180例肛腸疾病患者采取俯臥折刀位，隨機分為傳統組、實驗組各90例。傳統組采用傳統擺放方法，將患者髂部安置在手術床的中后1/3處將下肢放置于擱腿板上，擱腿板下放使之與床體成30度，外展兩腿成45度。實驗組在傳統組基礎上使頭部搖低10—15度，減少下肢的體位對血流動力的影響。觀察并記錄擺放體位前、擺放體位后5分鐘、10分鐘、30分鐘血流動力學的變化情況。結果：傳統組麻醉后5、10、30分鐘HR＼BPP>0.05、p<0.05、p<0.01.實驗組麻醉前后5、10、30分鐘血壓心率變化無統計學意義（P>0.05）.結論：手術體位對血流動力學影響明顯，掌握正確的擺放方法與原則，并在實施過程中不斷改進是每位合格的手術室護士的重要職責.

【中圖分類號】R473.72 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）04-2087-01

近年來，肛腸疾病發病率逐年升高，有效的手術治療是治愈該類疾病的首選干預方法，隨著臨床-生物-醫學模式的建立，手術方式及術中體位也隨著不斷完善改進，因俯臥折刀位[1]比以往截石位[2]有擺放方便，術者易于操作，光線好，暴露好等優點越來越廣泛的應用于臨床，但俯臥折刀位擺放不當將影響術中血流動力學[3]，從而影響患者的生命體征，如方法不當將影響患者生命安全，為麻醉術中檢測帶來風險.為此，本人在2012年6月至2013年6月擺放此體位180例，現總結如下：

1 臨床資料

傳統組90例，男61例，女29例.年齡 34-66歲（中位年齡47歲），體重52-94kg（中位體重59kg），經腹會陰聯合直腸癌切除術9例，PPH術33例，肛瘺掛線術36例，肛周膿腫切開引流術15例。全麻12例，硬膜外麻醉78例；實驗組90例男56例，女34例，年齡29-69歲（中位年齡49歲），體重49-80kg（中位體重56kg），經腹會陰聯合直腸癌切除術11例，PPH術41例，肛瘺掛線術26例，肛周膿腫切開引流術12例。全麻14例，硬膜外麻醉76例。兩組患者ASA（I--II）級.兩組患者年齡、性別、病情比較經t檢驗，無顯著性統計學差異（P=0.941>0.05），無明顯統計學差異。

2 方法

兩組患者均在體位擺放以前給予復方氯化鈉1000-1500ml輸注，緩解因體位改變時血容量不足造成的血壓波動。

2.1體位排放 全麻患者在可移動平車上實施麻醉，導尿，導尿管放置在患者兩腿中間的床面上， 用專用綁帶固定好氣管插管，五人合力將其擺放在準備好的俯臥位手術床[4]上 。傳統組使用傳統方法頭偏向一側放置于樹脂軟墊上防止眼部受壓，胸部、髂部分別墊一軟棉枕，兩腿放于床尾托腿板上，下肢傾斜15-30度，兩腿呈45度角， 上身與下肢呈120-150度，雙上肢平放或稍下傾放于兩側托手板上，肛周皮膚用寬15*55厘米橡皮膏距肛門15厘米處斜行拉開充分暴露肛周.利于手術操作；實驗組患者在傳統組基礎上將床頭搖低10-15度減少下肢低體位對血流動力[5]的影響。

2.2測量時間段 分別在體位擺放前、擺放體位后5、10、30分鐘，手術結束體位恢復前，恢復體位后10分鐘，觀察并記錄心電監護提示的生命體征變化情況。

2.3 統計學方法 spss10.0統計軟件包，卡方檢驗，以p<0.05為差異有顯著性。

3結果

傳統組3例患者取俯臥折刀位10分鐘出現血壓下降、脈搏減慢等休克癥狀，麻醉師給予阿托品1mg，，麻黃素6-30mg.靜脈推注，同時將體位改為頭低足高位增加回心血量，快速補液補充血液容量，3例患者均在5分鐘內生命體征恢復平穩。3例患者體重分別是64kg、82kg、75kg。擺體位前后5分鐘P=0.034<0.05有統計學意義，擺體位后10分鐘P=0.0076<0.01有顯著統計學意義。實驗組組所有患者手術順利，生命體征平穩，P=0.035>0.05無顯著統計學差異。

4 討論

俯臥折刀位是肛腸外科的常用體位，主要用于位置比較低的直腸腫瘤、肛瘺、痔瘡等手術。俯臥折刀位是為保證手術順利進行而采取的強迫體位，護士要考慮擺放好的體位充分暴露手術野有利于醫生操作，又要保證患者安全，若體位安置不當易引起各類不良反應。

正常人頭低45度體位下的心臟變化：心率減慢，心臟容積增大，上腔靜脈容積增加2倍。對原有心肌病或肺淤血的患者足以誘發致命的急性心臟擴大或肺水腫， 手術病人一經麻醉后，其呼吸動作、骨骼肌張力、心肌收縮力及血管收縮等代償機制被抑制或削弱，循環系統內的血液幾乎完全可被體位改變所支配。改變手術體位，可使病人體內靜脈血液出現重分布，增加或減少靜脈回心血量，出現一過性低血壓。例如采取頭高30度體位，可立即出現低血壓，隨即改為頭低30度體位，血壓又可有效回升，如突然搬動病人，甚至可誘發病人急性虛脫而發生猝死。這類意外易發生于術畢血容量不足或血管機能尚未完全恢復的病人，以及心肌明顯勞損或貧血虛 弱的病人。所以，需擺放頭高足底體位時，因重力影響，下肢靜脈回流受阻和麻醉藥物作用使血管擴張，回心血量減少，應將患者雙下肢加壓包扎或著壓力帶，使淺靜脈塌陷，減少血管內血液的淤積或將下肢盡量抬高，促進靜脈回流增加回心血量，使其對血流動力學的影響減輕，預防血栓生成。

體重是俯臥折刀位的重要影響因素，要及時根據患者身高、體重調整手術體位墊與手術床。

5 結論

在工作中要求巡回護士對各種手術體位對各系統的影響應做到心中有數，掌握好安置手術體位的基本功，發現問題及時更正，切實做到預防在先，防患于未然?？傊?，合適的手術體位對手術病人的安全、手術的操作是十分重要的，對于病人安全度過手術期是有著重要意義。

參考文獻

[1] 陳秀瑜，徐愛琴.改良折刀位在痔手術中的研究.國際護理學雜志，2010， 29（10）：1463-1465.

[2] 彭麗芬，左萍，劉曉芬，王曉燕.全麻患者膀胱結石位擺放時機的選擇與舒適度的研究.井岡山大學學報（自然科學版），2010，31（6）：114-116

[3] 劉俊杰，趙俊.現代麻醉學M.北京：人民衛生出版社，1997：430-437.

[4] 邱鑫水，楊玉英.改進俯臥位手術體位以減少術中并發癥的觀察[J].浙江臨床醫學，2002，4（9）：706-707.

[5] 李立新，鐘立琴.觀察手術體位的意義[J].牡丹江醫學院學報，1998，19（2）：55-56.

通訊作者：

董巖，主治醫師，威海市立醫院。