米非司酮在100例絕經(jīng)后絕經(jīng)后取環(huán)術(shù)中臨床應(yīng)用

張真橋

【摘 要】目的：米非司酮可使絕經(jīng)后婦女宮頸組織變軟，達(dá)到取環(huán)術(shù)中痛苦小、手術(shù)時(shí)間短、成功率高。 方法：觀察組50例絕經(jīng)后婦女取環(huán)前2天口服米非司酮，第3天上午再行取環(huán)術(shù)。 結(jié)果：觀察組50例取環(huán)手術(shù)全部成功，成功率為100%，對(duì)照組成功率為70%。 結(jié)論：米非司酮應(yīng)用于絕經(jīng)后取環(huán)術(shù)中，具有應(yīng)用簡(jiǎn)便、安全有效、藥物不良反應(yīng)輕微、臨床目的效果好、患者易于接受等優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】米非司酮 +米索前列醇絕經(jīng)后取出IUD

【中圖分類號(hào)】R979.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）04-2136-02

我站2011年至2013給絕經(jīng)后的老年婦女取環(huán)術(shù)中，應(yīng)用米非司酮配伍米索前列醇應(yīng)用。取得滿意成功，現(xiàn)報(bào)道如下：

宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）是—種相對(duì)安全、有效、簡(jiǎn)便、 經(jīng)濟(jì) 、可逆、廣大婦女易于接受的節(jié)育器具。目前已成為我國(guó)育齡婦女的主要避孕措施。隨著絕經(jīng)取環(huán)人數(shù)的增多，取環(huán)困難及取環(huán)失敗的機(jī)率也隨之增多。尤其婦女在進(jìn)入絕經(jīng)期后，生殖器官萎縮變硬，宮口緊，常使絕經(jīng)后取出宮內(nèi)節(jié)育器難度增大，針對(duì)這個(gè)問(wèn)題，我站在給絕經(jīng)后婦女取環(huán)前應(yīng)用米非司酮（北京紫竹藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，性狀：微黃片，無(wú)臭無(wú)味；主要作用之一：能使妊娠和非妊娠子宮的宮頸組織變軟；不良反應(yīng)：部分患者服藥后有輕度惡心、嘔吐、眩暈、乏力、個(gè)別婦女可出現(xiàn)皮疹），取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院自2011年1月至2013年12月，選擇100例絕經(jīng)后要求取環(huán)的患者進(jìn)行隨機(jī)分組觀察，觀察組50例應(yīng)用米非司酮后取環(huán)，對(duì)照組50例常規(guī)取環(huán)，所有患者均為放置金屬單環(huán)IUD者，兩組患者均為絕經(jīng)后2年至5年間，并且均無(wú)手術(shù)和米非司酮應(yīng)用禁忌證。

1.2 方法：觀察組于取環(huán)前3天，每天早8點(diǎn)、晚8點(diǎn)各口服米非司酮25mg，共服3天，服用米非司酮時(shí)必須前、后兩小時(shí)空腹，若有輕度惡心、嘔吐者可同時(shí)口服維生素B6片，2片/次，日3次。第4天上午再行取環(huán)術(shù)，如果宮頸擴(kuò)張不理想的婦女就在陰道后穹窿放置米索前列醇3片待藥片融化后再行取環(huán)。對(duì)照組常規(guī)取環(huán)。術(shù)中比較兩組宮頸軟化、擴(kuò)張程度以及術(shù)中疼痛程度，并認(rèn)真記錄觀察組和對(duì)照組的各自取環(huán)成功率。

2 結(jié)果

觀察組50例患者應(yīng)用米非司酮絕經(jīng)后全部取出。對(duì)照組50例常規(guī)取環(huán)，成功取出IUD44例，44例中有4例使用宮頸擴(kuò)張器擴(kuò)張宮頸后，用取環(huán)鉗夾出IUD或者抽絲（IUD嵌頓）取出。其中6例患者因?qū)m頸萎縮取環(huán)鉤無(wú)法進(jìn)入宮腔，為了手術(shù)安全無(wú)誤而終止手術(shù)。

兩組比較，觀察組手術(shù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)疼痛程度顯著輕于對(duì)照組，手術(shù)成功率顯高于對(duì)照組（P<0.05）。

3 討論

IUD是我國(guó)婦女常用的避孕方法，一般認(rèn)為絕經(jīng)后半年至一年內(nèi)取環(huán)較好。隨著絕經(jīng)時(shí)間的延長(zhǎng)宮頸萎縮，狹窄變硬，可引起取環(huán)困難甚至失敗，嚴(yán)重時(shí)可造成IUD扭曲、斷裂、碎段、殘留，甚至需應(yīng)用宮腔鏡或開(kāi)腹取器，導(dǎo)致手術(shù)疼痛程度較重，失敗率較高。而米非司酮對(duì)妊娠和非妊娠子宮的宮頸均有軟化作用。米非司酮口服易吸收，生物利用度好，口服后宮頸組織變軟，使取環(huán)時(shí)疼痛明顯減輕，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，成功率明顯提高。綜上所述，口服米非司酮后取環(huán)是一種簡(jiǎn)便、安全、有效的方法且藥物不良反應(yīng)輕微，使用方便，適合在廣大基層 醫(yī)院 計(jì)劃生育服務(wù)站推廣運(yùn)用。

有些絕經(jīng)期婦女因缺乏醫(yī)學(xué)常識(shí)、害羞、恐懼疼痛等原因未能及時(shí)取出IUD，有可能會(huì)引起不正常出血等癥狀，加上絕經(jīng)后婦女生殖道免疫能力下降，IUD長(zhǎng)期放置引起生殖道感染的機(jī)會(huì)增多。老年婦女心理承受力差，對(duì)取環(huán)手術(shù)有恐懼感，本文中不少患者因出現(xiàn)腰腹痛、白帶異常或陰道異常出血等癥狀才來(lái)就診取環(huán)，此時(shí)子宮、宮頸及陰道、外陰均出現(xiàn)不同程度的萎縮，造成取環(huán)困難并易發(fā)生宮頸損傷。

宮內(nèi)節(jié)育器是目前我國(guó)育齡婦女最常用的避孕工具，然而絕經(jīng)后節(jié)育器的適時(shí)取出往往被忽視，絕經(jīng)后取環(huán)是一項(xiàng)難度較大的計(jì)劃生育手術(shù)。有報(bào)道絕經(jīng)1年以上IUD嵌頓發(fā)生率為95.45%，并認(rèn)為絕經(jīng)后1年內(nèi)取器最為合適。有報(bào)道絕經(jīng)2年以內(nèi)的取器難度<5%，2年以后取器難度明顯增加達(dá)18%～35%，其中4.7%取器失敗。有報(bào)道認(rèn)為，取環(huán)困難與絕經(jīng)年限有關(guān)，絕經(jīng)時(shí)間越長(zhǎng)，取環(huán)困難程度越大，術(shù)中發(fā)現(xiàn)老年婦女術(shù)前應(yīng)用尼爾雌醇后陰道黏膜均有所增厚，彈性增加，宮頸軟化，但尼爾雌醇對(duì)高血壓、子宮肌瘤等患者有禁忌。而本文中絕經(jīng)時(shí)間5～10年者與絕經(jīng)時(shí)間≥10年者相比，環(huán)嚴(yán)重嵌頓發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），以往我站采取口服尼爾雌醇后取環(huán)，尼爾雌醇是一種雌激素藥品，雌激素能使萎縮的陰道子宮組織松弛變軟，增加彈性，還可使子宮內(nèi)膜、宮頸、陰道上皮輕度增生，IUD易于松動(dòng)，提高取器成功率。術(shù)中發(fā)現(xiàn)老年婦女術(shù)前應(yīng)用尼爾雌醇后陰道黏膜均有所增厚，彈性增加，宮頸軟化，但由于尼爾雌醇對(duì)高血壓、子宮肌瘤等患者有禁忌。部分老年婦女血壓偏高，而且2011年后藥廠廠家已不生產(chǎn)尼爾雌醇，臨床已不建議使用尼爾雌醇，2011年后我們就采用米非司酮擴(kuò)張宮頸取環(huán)。

金屬單環(huán)放置年限為20年，元宮環(huán)為15年，其他型環(huán)為5-10年。、取環(huán)者中發(fā)現(xiàn)有放置金屬圓環(huán)達(dá)40年，放置其他型環(huán)達(dá)20年之久，大大超過(guò)了建議的使用年限，所以環(huán)斷裂嵌頓等較多，環(huán)斷裂嵌頓不排除與環(huán)老化有關(guān)。來(lái)我站取環(huán)的老年婦女由于放環(huán)時(shí)間長(zhǎng)，70年代-80年代放的環(huán)80%是金屬單環(huán)。本文取環(huán)中取出20例環(huán)斷裂，增加了取環(huán)難度。遇到取器困難時(shí)，應(yīng)避免強(qiáng)行取出，需作超聲和（或）X線檢查，以排除IUD異位，避免造成嚴(yán)重后果，對(duì)取環(huán)困難者，我們可借助B超及宮腔鏡等儀器輔助下進(jìn)行手術(shù)，避免了盲目性取環(huán)，減輕受術(shù)者痛苦，提高手術(shù)成功率。對(duì)于絕經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)，宮頸和子宮皆過(guò)度萎縮的婦女，遇有少量IUD斷緣殘留或全嵌頓于子宮肌層內(nèi)者，可以定期隨訪，暫不予取出。經(jīng)定期B超檢查，若IUD斷緣或整個(gè)IUD仍全嵌于肌層內(nèi)，而沒(méi)有游離至子宮外，不宜強(qiáng)行取器，以避免過(guò)度勾取，造成更大損傷。個(gè)別絕經(jīng)期的婦女由于少量雌激素的作用也可出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，一旦出現(xiàn)陰道流血，為了與子宮內(nèi)膜器質(zhì)性病變鑒別，在取環(huán)同時(shí)應(yīng)進(jìn)行分段診刮，送病理檢查。

哺乳期、人工流產(chǎn)同時(shí)放置IUD者，因子宮軟而薄，易發(fā)生IUD穿孔或嵌頓。對(duì)于剖宮產(chǎn)后放置IUD，由于半數(shù)以上剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處肌層變薄且失去連續(xù)性，愈合存在缺陷。又因手術(shù)粘連使子宮腔拉伸變形，增加了放環(huán)的難度和環(huán)嵌頓的危險(xiǎn)。IUD異位一般無(wú)癥狀，多數(shù)在隨訪或取器時(shí)或帶器妊娠時(shí)才發(fā)現(xiàn)。部分患者有腰骶部酸痛、下腹墜脹不適或不規(guī)則陰道流血。本文中有剖宮產(chǎn)史，哺乳期及人流同時(shí)放環(huán)者發(fā)生取環(huán)嵌頓、斷裂者占一定比例。所以，放置IUD一定要有經(jīng)過(guò)專門(mén)培訓(xùn)、有資質(zhì)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作，術(shù)前對(duì)置器難度要有預(yù)見(jiàn)性，對(duì)于有剖宮產(chǎn)史，哺乳期及人工流產(chǎn)同時(shí)放置等高危因素者，操作時(shí)應(yīng)加倍小心，動(dòng)作輕柔。

加強(qiáng)婦女普查的宣傳力度，做到有效告知，保證婦女能獲得定期B超或X線普查。從工作中我們可看到，近幾年來(lái)站取環(huán)的老年婦女人數(shù)較往年有所下降，這與我們計(jì)劃生育醫(yī)務(wù)工作者近年來(lái)堅(jiān)持不斷每年下鄉(xiāng)進(jìn)行婦女B超普查工作密不可分。針對(duì)文化水平普遍較低，自我保健意識(shí)淡薄的老年婦女這一弱勢(shì)群體，醫(yī)務(wù)人員要耐心細(xì)致地進(jìn)行宣傳指導(dǎo)，克服她們的恐懼、害羞心理，使她們盡早行取環(huán)手術(shù)，同時(shí)可結(jié)合村委會(huì)、居委會(huì)計(jì)劃生育部門(mén)齊抓共管共同服務(wù)。臨床醫(yī)生在放置宮內(nèi)節(jié)育器時(shí)應(yīng)交代放置環(huán)年限及定期隨訪的重要性，給她們講清楚放環(huán)后注意事項(xiàng)等，對(duì)已采用宮內(nèi)節(jié)育器避孕的群體要加強(qiáng)定期隨訪，若環(huán)異常、移位或到期應(yīng)及時(shí)取出或更換。提醒進(jìn)入圍絕經(jīng)期的婦女，適時(shí)實(shí)施取環(huán)手術(shù)，采取適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式及相應(yīng)的方法，以減少取環(huán)困難的發(fā)生。

計(jì)劃生育是我國(guó)的基本國(guó)策，計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)工作是在健康人身上施術(shù)。對(duì)技術(shù)要求很高，并不是大家認(rèn)為的放取環(huán)手術(shù)都是小手術(shù)，所以建議基層計(jì)劃生育技術(shù)工作者不妨采取這一有效方法，以最大限度保證廣大婦女的身心健康，讓她們度過(guò)愉快的晚年。