NCPAP治療新生兒氣漏綜合癥35例臨床觀察

【摘 要】目的：觀察低流量、低壓力NCPAP治療新生兒氣漏綜合癥療效。方法：收集本院NICU病房2011年8月—2013年7月收治的新生兒氣漏綜合癥的患兒，予NCPAP輔助通氣部分聯合中心靜脈導管式胸腔閉式引流。觀察治療成功率、動脈血氣變化、應用NCPAP時間、并發癥、住院時間及預后。結果：一般情況：年齡：初生--72小時；性別：男22例，女13例；胎齡：早產兒2例，足月兒28例，過期產兒2例，胎齡不祥3例；體重：低出生體重兒2例，正常出生體重兒（2.5-3.7kg）29例（平均3.06kg），巨大兒4例。結論：中心靜脈導管聯合NCPAP治療新生兒氣胸有效，但需大樣本證實其安全性。

【文章編號】1004-7484（2014）04-2160-02

新生兒氣漏綜合癥包括間質性肺氣腫、縱膈氣腫、心包積氣、皮下氣腫、氣腹、血管內積氣和氣胸。氣漏的發生均起源于間質性肺氣腫。臨床上以氣胸多見，由于出生時的經肺壓過高伴有肺通氣不均勻致肺泡過度擴張而破裂所致。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選擇本院NICU病房2011年8月—2013年7月收治的新生兒氣漏綜合癥的患兒共35例。年齡：初生--72小時；性別：男22例，女13例；胎齡：早產兒2例，足月兒28例，過期產兒2例，胎齡不祥3例；體重：低出生體重兒2例，正常出生體重兒（2.5-3.7kg）29例（平均3.06kg），巨大兒4例?；純喝朐簳r表現為胸廓飽滿、呼吸急促、呻吟、面色蒼白或發紺等；胸部CT回報：雙側胸腔內可見無肺紋理區，縱膈內積氣，胸膜下積氣等；生后有窒息復蘇史或宮內窘迫、羊水污染、第二產程延長、早產等高危因素。（其中3例僅常規清理呼吸道，無明顯高危因素，未找到可能病因。）診斷明確后常規NCPAP輔助通氣。當患兒呼吸困難明顯，胸部CT報告：肺壓縮>2/3時予中心靜脈導管式胸腔閉式引流聯合NCPAP輔助通氣。

1.2 方法：

1.2.1 常規NCPAP輔助通氣共28例，表現為呼吸淺促、節律不齊或發紺。選擇德國史蒂芬cpap--B呼吸機與廣東鴿子AD3000-SPA（流量<4L/min、壓力<4cmH2O、氧濃度21%）輔助通氣。其中氣胸15例（右側8例，左側2例，雙側5例），間質性肺氣腫10例，縱膈氣腫2例，心包積氣1例。影像學共復查18例，復查結果：48小時后復查3例，均未完全吸收；72小時復查4例，2例完全吸收；5天后復查5例，基本吸收完全；7天復查6例，均已吸收；10例為小氣漏未復查?？赡艽嬖跓o癥狀氣胸，理論上自然吸收時間為24—48小時。經NCPAP輔助通氣2小時后，呼吸窘迫癥狀明顯改善，血氣分析：24小時呼吸平穩，血氣分析：48—72停用NCPAP輔助通氣時，血氣分析：4—5天復查血氣分析：

一例重度貧血，系2胎孕39-1周，宮內窘迫（胎心減慢低至90次/分），經陰道娩出，出生體重2.75kg，生后呼吸困難、呻吟，全身皮膚蒼灰，四肢松弛，Apgar評分：5-7-7分。生后30分鐘血常規：RBC 1.27X1012/L，HGB 52g/L，HTC 35%，網織紅細胞計數5.9X109/L。胸部CT示：雙肺透光度不均勻，雙側氣漏。予NCPAP輔助通氣等治療，9天時出院，復查血常規：RBC 3.94X1012/L，HGB 125g/L，HTC 37.4%。生后3周于當地醫院復查血常規：HGB 63g/L，建議于上級醫院進一步明確病因。生后56天電話隨訪：于北京市兒童醫院行骨髓穿刺術后確診為“純紅細胞再生障礙性貧血”。故重度貧血與氣漏的相關性仍需臨床進一步探究。

1.2.2 中心靜脈導管式胸腔閉式引流聯合NCPAP輔助通氣共7例，表現為呼吸困難、三凹征陽性，不同程度發紺、呻吟，心率大于160次/分。胸部CT示回報肺壓縮均>2/3，其中2例縱膈移位，1例單肺。急診請胸外科會診，根據影像學結果選擇穿刺部位。選擇ARROW16號中心靜脈導管，嚴格消毒及無菌操作下于下一肋骨上緣，針頭向上傾斜30-45度角左右刺入胸腔。當抽出少量氣體后，左手固定穿刺針，右手將金屬軟導絲經針栓導絲孔緩慢插入20cm，右手持導絲，左手緩慢退出穿刺針及注射器。換左手固定導絲，右手持中心靜脈導管對準導絲插入胸腔內6-10cm，拔出導絲，用粘附貼將導管固定于胸壁上，術后閉式引流。同時NCPAP（流量<4L/min、壓力<4cmH2O、氧濃度30--40%）輔助通氣，選擇合適的鼻塞型號，鼻塞的固定方法新生兒頭部戴帽，用帶子把兩者連接起來。

⑴.重度窒息2例，生后給予氣管插管、呼吸機控制通氣（選SIMV模式，參數：PIP 15mmHg，PEEP 5mmHg，氧流量 6L/min，氧濃度 40%，呼吸頻率 40次/分，吸呼比 1：1.5），自主呼吸漸增強后予有創NCPAP輔助通氣。病情好轉漸調低參數，約12-24小時后拔出氣管導管，改為NCPAP輔助通氣。其中一例，經氣管插管、復蘇囊加壓搶救約1小時后出現自主呼吸，急診胸部CT示：氣管導管位置達右主支氣管，右肺過度通氣，局限性肺野透光度增強，左肺不張，縱膈及心影向左側移位。

⑵.NRDS 2例，PS后予NCPAP輔助通氣。（INSURE技術）其中一例因家庭經濟原因為能及時使用PS，呻吟未緩解、呼吸困難加重時選擇氣管插管、呼吸機控制通氣，癥狀緩解后再次加重，予PS后改善不明顯，進一步評估患兒病情，胸部CT回報右側氣胸。

⑶.外院轉入3例，追問病史均有復蘇史，入院表現為發紺或呻吟等，檢查后均發現有氣胸。

1.2.3 觀察指標：觀察治療成功率、動脈血氣變化、應用NCPAP時間、并發癥、住院時間及預后。

2 結果

2.1 一般情況：年齡：初生--72小時；性別：男22例，女13例；胎齡：早產兒2例，足月兒28例，過期產兒2例，胎齡不祥3例；體重：低出生體重兒2例，正常出生體重兒（2.5-3.7kg）29例（平均3.06kg），巨大兒4例。

2.2 臨床轉歸與并發癥：拔出中心靜脈導管前復查胸部CT，4例合并肺部感染及肺膨脹不全，予抗生素治療。1月后胸部CT示：肺透光度差、肺膨脹不全或感染，需檢測后期有無慢性肺疾病或BPD。

3 討論

3.1 新生兒氣胸分類：①醫源性氣胸：系指由診斷和操作所致的氣胸，臨床類型可分為閉合性氣胸、交通性氣胸和張力行氣胸；②病理性氣胸是指發生在有基礎疾病的新生兒，如胎糞吸入綜合癥、新生兒肺炎后等；③自發性氣胸：發生在無基礎疾病的新生兒，如剖宮產兒。本組病例自發性氣胸3例；病理性氣胸30例；醫源性氣胸2例。

3.2 NCPAP被認為是治療氣胸的禁區，我院開展中心靜脈導管式閉式引流聯合NCPAP治療新生兒氣胸7例，爭取時間，及時改善患兒呼吸窘迫癥狀，避免持續呼吸窘迫導致多器官功能衰竭，挽救了患兒生命。但中心靜脈導管式閉式引流術是一種侵入性治療方法，有增加感染的風險。常規NCPAP治療有癥狀氣胸28例，與無癥狀氣胸相比，吸收時間延長；NCPAP可引起鼻部損傷（鼻粘膜充血13例），局部壓迫性壞死，應主意鼻腔護理；吞入空氣可腹脹，均應放置胃管排氣，部分影響患兒吞咽功能，使奶量增加困難；不適宜的壓力可致肺氣壓傷，增加間質性肺氣腫的風險或CO2儲留；持續NCPAP可使肺順應性下降，肺血管阻力增加，心排出量減少，從而使腎血流減少。后期的過度通氣，易發生混合性酸堿平衡紊亂。

3.3 本研究中1例“單肺”，進一步說明插管過深、機械通氣會增加氣胸的發生率。

3.4 常規NCPAP組有1例重度貧血，貧血與氣漏同時存在，需考慮全身感染的可能。重度貧血是否會增加氣胸發生率，需臨床進一步探究。

3.5 此次臨床資料均選擇了CT作為診斷方法。CT檢查應用的增加，為疾病的及時診斷和合理治療帶來了很大的幫助，但也增加了由于檢查所帶來的射線劑量增加及相應的問題。流行病學資料表明高劑量曝射可能有引發某些部位腫瘤發生的危險，常見與高劑量射線相關所誘發的惡性腫瘤有白血病、消化道腫瘤、肺癌、乳腺癌及甲狀腺癌等。總的來講，CT檢查給疾病診治和健康保健所帶來的益處要遠遠超過其所帶來的副反應和危險性。目前國際公認的個人安全劑量限值為20mSV/年，自然對人的輻射為3mSV/年。有文獻統計，單排CT有效射線劑量為5.4--6.2mSV，誘發腫瘤的危險性為0.014%--0.016%；多層CT時，有效劑量為8.0--9.1mSV，危險性為0.02%--0.023%。

綜合所述，35例中，28例均存在產科高危因素；3例無高危因素，未找到可能病因；1例重度貧血；外院轉入3例，均有窒息復蘇史，其中2例入院時生后超過48小時，當地復蘇后未行肺保護性通氣策略，僅靜脈藥物治療，胸部CT示氣胸存在（超過氣胸自然吸收的時間），故無癥狀性氣胸，24-48小時能否自行吸收，仍需進一步觀察。

參考文獻

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[7] 《世界醫療器械》陳克敏 2006年12月

[8] 《中國實用兒科雜志》2013年1月第28卷第二期 P84-85

作者簡介：

張粉霞，女，1983年9月出生，陜西省延安市人民醫院兒科主治醫師。從事兒科臨床工作7年，目前主要從事新生兒呼吸系統疾病及早產兒的研究。

王江鵬，男，1982年9月，從事兒科臨床工作2年，主要研究新生兒頭顱B超及先天性髖關節脫位的篩查。