SPR手術(shù)治療小兒腦癱術(shù)中脊神經(jīng)后根切斷比例設(shè)計的臨床觀察研究

邵鳴等

【摘 要】目的：探討在術(shù)中肌電監(jiān)測下行選擇性脊神經(jīng)后根部分切斷術(shù)，術(shù)中各脊神經(jīng)后根切斷節(jié)比例的設(shè)計標準及療效。方法：119例行選擇性脊神經(jīng)后根部分切斷術(shù)的患兒，選擇閾值較低的神經(jīng)束給予選擇性切斷，手術(shù)全程監(jiān)測雙下肢多組肌群及肛門括約肌收縮情況。結(jié)果：術(shù)前、術(shù)后雙下肢肌張力改變比較具有顯著的統(tǒng)計學意義（P<0.05），療效明確，痙攣狀態(tài)明顯改善，且肌張力緩解與脊神經(jīng)后跟切斷比例之間具有良好的相關(guān)性。結(jié)論：通過本次研究，各脊神經(jīng)后跟切斷比例L1：30%～50%，、L2：30%～50%、L3：40%～50%、L5：35%～45%、S130%～45%，是比較安全、合理的切斷標準，基本達到術(shù)前預期效果，療效較滿意。

【關(guān)鍵詞】腦癱；痙攣型；肌張力；肌電生理；脊神經(jīng)后根

【中圖分類號】R682.22 【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）04-2167-01

小兒腦性癱瘓（Cerebral Palsy）簡稱腦癱，是指胎兒自受孕期開始到嬰兒期因各種原因引起的非進行性腦損傷和發(fā)育異常所導致的綜合征，CP致殘率高，一旦發(fā)病，將終身殘疾[1]。SPR是目前治療痙攣型腦癱確切有效的手術(shù)治療方法，可以明顯減低肢體肌張力、改善關(guān)節(jié)活動，矯正下肢異常步態(tài)，為后期康復功能鍛煉提供可能。本次研究通過SPR術(shù)根據(jù)下肢各組肌群的肌張力程度制定相應的脊神經(jīng)后跟切斷節(jié)段，設(shè)計脊神經(jīng)后根切斷比例，觀察術(shù)后軀體痙攣狀態(tài)的緩解情況。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年11月至2013年9月實施腰骶部SPR手術(shù)治療的腦癱患兒119例，男79人，女40人。年齡在2.5歲至20歲，均為痙攣性腦癱。均存在行走不穩(wěn)或呈剪刀步態(tài)，腱反射亢進、髕踝陣攣、巴賓斯征陽性。

1.2 手術(shù)方法 腰骶部SPR術(shù)式 術(shù)中全麻不再使用肌松藥，患兒取俯臥位C型臂再次定位后、取脊柱后正中部腰4～骶1棘突上切口，剝離棘突雙側(cè)肌層充分暴露椎板、咬除腰5全椎板暴露硬脊膜，在手術(shù)顯微鏡下切開硬脊膜，自側(cè)腰1椎間孔找出腰1感覺根后用橡皮條分離保護，以此為標記自外向內(nèi)找出腰2，3，5及骶1神經(jīng)后根[2]。將感覺根按自然束分成3—5個小束，依次用電刺激儀刺激閾值低的脊柱后根各束，將其切斷并切除1.0cm，防止神經(jīng)再生，檢查硬膜無明顯漏孔且充盈良好，沖洗切口并徹底止血，留置硬脊膜外引流管一根并固定一針。逐層縫嚴密合至皮膚層。

1.4 臨床療效評價指標 根據(jù)改良Ashworth痙攣量表分別評估術(shù)后不同時段的下肢屈髖肌群、股內(nèi)收肌群、屈膝肌群、及跖屈肌群的痙攣程度。評定采用Holden步行功能分級[3]。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPASS 17.0軟件對實驗數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)采用t檢驗和采用雙變量相關(guān)統(tǒng)計方法分析，以α?=0.05為檢驗水準。

2 結(jié)果：手術(shù)療效 術(shù)后屈髖肌群、股內(nèi)收肌群、屈膝肌群、及跖屈肌群痙攣解除率1 0 0 %，運動功能改善86%，踝陣攣消失率92%，髕陣攣消失率88%，剪刀步均消失。采用改良Ashworth評分及步行功能評分測定術(shù)前、術(shù)后6月的肌張力及步行功能均較術(shù)前比較有統(tǒng)計學意義。

3 討論

腦性癱瘓（cerebral palsy，CP）簡稱腦癱，是導致兒童肢體殘疾的常見原因，一種在生命早期出現(xiàn)的中樞性運動控制紊亂和姿勢異常為特征的復雜的綜合征，病變部位在腦，累及四肢，常伴有智力缺陷、癲癇、行為異常、精神障礙及視、聽覺、語言障礙等癥狀[4]。

大量臨床資料及研究證實，SPR治療痙攣型腦癱的相對安全性及可靠性，療效明顯確定[5]。目前現(xiàn)行的SPR術(shù)主要是在術(shù)中肌電生理儀監(jiān)測下通過電刺激各神經(jīng)根小束，選擇閾值較小，下肢相應區(qū)域肌肉群收縮、活動幅度明顯的神經(jīng)小束后予一定比例切斷[5]。術(shù)前應全面評估患者肢體肌力，肌張力及全身痙攣狀況，預設(shè)切斷比例標準。對于具體切斷比例國內(nèi)外主要根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗，因此SPR術(shù)后療效受人為因素影響可能出現(xiàn)切斷不足或切斷過多導致下肢肌張力及痙攣狀態(tài)改善不明顯，甚至無變化，嚴重可導致下肢麻木，感覺障礙，無力，肌力明顯減低，肢軟 [6]。

本次研究中，我們遵循脊神經(jīng)根分布節(jié)段與肢體功能的關(guān)系來選擇合適的節(jié)段。通過術(shù)中在肌電生理監(jiān)測儀的監(jiān)測下電刺激神經(jīng)根小束，刺激結(jié)束后選取閾值較低、肌肉收縮較劇烈，波及范圍較廣的神經(jīng)小束后根予以切斷，切斷比例標準：L1脊神經(jīng)后根切斷的比例為30%～50%可有效減輕屈髖肌的痙攣，L2脊神經(jīng)后根切除比例為30%～50%對屈髖及大腿內(nèi)收肌的痙攣的緩解，L3脊神經(jīng)后根切斷比例為40%～50%可改善雙側(cè)內(nèi)收肌痙攣及屈髖肌痙攣，有效消除髕陣攣，L5脊神經(jīng)后根切斷比例為35%～45%，才能有效緩解雙下肢屈髖肌及跖屈肌痙攣程度。L4 脊神經(jīng)后根分別參與股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和坐骨神經(jīng)以及臀上神經(jīng)的組成，保留L4脊神經(jīng)后根完整性，可使下肢肌部分張力和肌力保持較均衡。故術(shù)中無一例對L4脊神經(jīng)后根進行切斷。術(shù)后無明顯下肢不穩(wěn)，軟癱及運動障礙，未出現(xiàn)二便功能障礙。脊神經(jīng)后根切斷的比例范圍與下肢肌張力的減輕，痙攣程度的改善之間相關(guān)性良好，基本達到術(shù)前預期效果，療效較滿意。

參考文獻

[1] 中國康復醫(yī)學會兒童康復專業(yè)委員會，中國殘疾人康復協(xié)會，小兒腦癱康復專業(yè)委員會.小兒腦性癱瘓的定義、分型和診斷條件[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志，2007，29（5）：309.

[2] 李曉捷.實用小兒腦性癱瘓康復治療技術(shù)[M].北京：入民衛(wèi)生出版社，2009：3.

[3] Ohata K，Tsuboyama T，Haruta T， et al.Relation between muscle thickness，spasticity，and activity limitation in children and adoldsdent with cerebral palsy [J].Dev Med Child Neurol，2008，50 （2） ：152-156.

[4] Smyth MD，Peacoch WJ.The surgical treatment of sasticity[J].Muscle Nerve，2000，23（2）：153.

[5] Kim DS， Choi JU， Yang KH， et a1. Selective posterior rhizotomy in children with cerebral palsy ：a 10-year experience[J].Childs Nerve Syst，2001，17（9）：556.

[6] Mittal， S， Farmer JP， Poulin C，et al. Reliability of intra operative Electro physiological monitoring in selective posterior rhizotomy.JNeurosurg，2001，95：67-75.

通訊作者：

欒新平，漢族，主任醫(yī)師，教授。