當住院意見發(fā)生分歧

高北陵

【案例1】溫某，女，39歲。5年前開始敏感多疑，認為有童男童女到她家搗亂，影響她的生活。起初，家人覺得她有迷信思想，未引起重視。可近半年來，溫某病癥加重，懷疑丈夫要謀害她，不僅起訴離婚，還多次報警。出門時，她總感覺有陌生人在跟蹤她，于是被丈夫送入醫(yī)院。

然而，溫某13歲的兒子卻不認為母親有病，堅決要求母親出院。溫某的弟弟雖然不確定姐姐是否有病，但也不同意姐姐住院。

【案例2】古某，男，28歲。2年前逐漸感覺電視上的字幕和報紙都在說他、議論他，近兩個月加重，認為親戚回國是專門為了監(jiān)視他，稱有人放毒害他，聽到隔壁鄰居播放音樂便砸爛鄰居家的窗戶，并聲稱總有一天要殺死鄰居……看到古某的癥狀不斷加重，他的妻子將他送入醫(yī)院治療。第二天，古某的父母和兩個姐姐便來到醫(yī)院要求古某出院。

【案例3】匡某，女，45歲。10年前逐漸對丈夫起疑，認為丈夫有外遇，近半年加重，認為丈夫要謀害她，并稱丈夫企圖強奸自己19歲的女兒，堅持要帶女兒搬回娘家居住。丈夫認為匡某有病，就把她送入醫(yī)院，但匡某的哥哥及女兒均不認為匡某有病，不同意她住院治療。

充分理解非自愿入院的條件

上面3個案例，患者都否認自己有病，監(jiān)護人在患者診斷、住院治療問題上都存在意見分歧。《精神衛(wèi)生法》的立法宗旨是保障精神障礙患者的合法權益，在不傷害自身或危害他人的前提下，充分尊重患者的意愿。為此，該法設置了較為嚴格的非自愿入院條件，即須同時滿足這兩條：一是嚴重精神障礙患者或疑似嚴重的患者，二是有傷害自身或危害他人的行為或危險性。

不少醫(yī)生認為，這兩個條件會導致不少精神障礙患者得不到治療，醫(yī)務人員將有失“治病救人”的天職。然而，無論是發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，人們對精神疾病的認識都遠不如軀體疾病，這不僅有社會對精神障礙的偏見，也受藥物治療的不良反應、療效不肯定等因素的影響，部分精神障礙患者即使治療，也難以達到公眾心中的“藥到病除”之目的。因此筆者認為，患者只要不傷害自身或危害他人，他們有選擇治療與不治療、住院與不住院的權利，不能像治療軀體疾病那樣，以單純“治病救人”的思想來強制治療精神障礙患者。

上面3個案例都可能是（或疑似）嚴重精神障礙患者，符合非自愿入院的第一個條件，且均沒有傷害自己的行為跡象。然而，在危害他人方面，案例2較為明確，案例1和案例3均不明顯。因此，按照現(xiàn)行法律規(guī)定，只有案例2完全符合非自愿入院的條件，其他兩個案例應由其本人同意方可入院。

潛在風險要告知監(jiān)護人

精神障礙患者的癥狀往往是不斷變化的。雖然他們就診時，尚無傷害自身和危害他人的行為，但由于他們的癥狀變化難以預測，因此不能完全排除傷害自身和危害他人的潛在危險。

所以，醫(yī)生要對患者的“危險性”作出評估，并將評估結果告知監(jiān)護人，否則，一旦患者出現(xiàn)傷害自身或危害他人的行為，將會給家庭和社會造成損失，并引發(fā)醫(yī)療糾紛。案例1和案例3，醫(yī)生可以將評估意見和依據(jù)告知家屬，由存在分歧的監(jiān)護人協(xié)商后，最終決定是否讓患者出院，同時在出院醫(yī)囑中應重點告知患者和監(jiān)護人，要在專科醫(yī)生指導下堅持治療，一旦出現(xiàn)傷害行為或危險，隨時可以再入院治療。

熟知監(jiān)護人的順序

《中華人民共和國民法通則》（以下簡稱“《通則》”）第十七條第一款對“無民事行為能力或者限制民事行為能力的精神病人”規(guī)定了監(jiān)護人的排序：“（一）配偶；（二）父母；（三）成年子女；（四）其他近親屬；（五）關系密切的其他親屬、朋友愿意承擔監(jiān)護責任，經(jīng)精神病人所在單位或者住所地的居民委員會、村民委員會同意的。”

雖然《精神衛(wèi)生法》沒有強調監(jiān)護人的次序，即只要符合非自愿入院條件，《通則》中的監(jiān)護人均有“知情同意權”。然而，當多位監(jiān)護人對診斷和住院治療有分歧意見時，《通則》的監(jiān)護人排序對“知情同意”的優(yōu)先權具有一定的指導作用，排在前面的監(jiān)護人，擁有優(yōu)先權。

上面3個案例都是由配偶送入醫(yī)院的，《通則》賦予了他們“第一監(jiān)護人”的權利。但是，當監(jiān)護人是患者所懷疑的對象時，其監(jiān)護權很可能引起爭議，特別是僅存在單一嫉妒（懷疑丈夫外遇）及比較系統(tǒng)的被害體驗者，在短時間內認定其“癥狀”常有困難，引起爭議的可能性較大，案例3就是這種情況。

案例1的溫某雖然也懷疑丈夫害她，但她也同時懷疑其他不相識的人，其病癥比較荒謬、泛化，人們容易認可其病態(tài)。未成年子女雖沒有監(jiān)護權，但《民法通則》已經(jīng)規(guī)定，10歲以上的未成年人在法律上已有限制民事行為能力，可以進行與他的年齡、智力相適應的民事活動，他們也有一定的法律地位，他們的觀念對其他監(jiān)護人也會產生一定影響。因此，在收治這類嚴重精神障礙患者時，最好征得患者各方親屬認可，避免不必要的醫(yī)療糾紛。

監(jiān)護人應接受鑒定結論

《精神衛(wèi)生法》對有危害他人行為或危險性患者的診斷以及非自愿住院有異議的情形，作了明確規(guī)定，“對需要住院治療的診斷結論有異議，不同意對患者實施住院治療的，可以要求再次診斷和鑒定”，而將有傷害自身行為或危險性的嚴重精神障礙患者的非自愿入院決定權完全交給了監(jiān)護人，無須啟動再次診斷和鑒定程序。

實踐表明，存在被害妄想的患者，很容易出現(xiàn)危害他人的行為，當他們及其監(jiān)護人對診斷結論和非自愿住院治療有異議時，醫(yī)生應當及時告知有異議方可以啟動再次診斷（復核診斷）程序；對再次診斷仍有異議時，還可以繼續(xù)啟動醫(yī)學鑒定程序。但無論爭議如何，在相關機構出具再次診斷結論和鑒定報告前，收治患者的醫(yī)療機構仍可按照診療規(guī)范要求，對患者實施住院治療。

若鑒定報告表明，患者確實是嚴重精神障礙者，并有危害他人的行為或危險，所有監(jiān)護人都應當同意對患者實施住院治療。若監(jiān)護人阻礙實施住院治療或患者擅自脫離住院治療的，可以由公安機關協(xié)助醫(yī)療機構采取措施，對患者實施住院治療。