進行PBL護理查房，提高腔鏡手術(shù)用物準備的準確率

朱敏　吳淑華　方敏

【摘要】目的：探討PBL查房對腔鏡手術(shù)用物準備情況的影響。方法：通過對腔鏡手術(shù)用物準備不齊的問題，進行PBL查房，深入分析問題發(fā)生的原因，提出具體的整改措施，加以落實。將PBL查房前的2012年12月完成的135臺腔鏡手術(shù)與PBL查房后的2013年7月完成的153臺腔鏡手術(shù)進行對比。結(jié)果：2013年7月，因用物準備不齊而延誤手術(shù)的病例為2例，明顯低于2012年12月的13例。結(jié)論：在手術(shù)室開展PBL護理查房，能有效改進腔鏡手術(shù)用物準備不齊的現(xiàn)象，提高手術(shù)室工作效率。

【關(guān)鍵詞】PBL；護理查房；腔鏡手術(shù)

【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）03-0003-01

隨著“微創(chuàng)”理念的深入人心，腔鏡手術(shù)在臨床上使用的范圍越來越廣泛，由于創(chuàng)傷小，恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，已廣泛在普外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、胸外科、骨科、耳鼻喉科等專科領(lǐng)域使用。但由于不同的手術(shù)醫(yī)師對器械有不同的要求，各個專科手術(shù)器械配置不一；多種器械品牌，器械在使用過程中，有些可以共享，有些不能共享，拆卸方式各有不同，同時腔鏡手術(shù)器械細小關(guān)節(jié)多，附件多，對器械功能維護提出很高的要求[1]，給手術(shù)室護士在器械準備時增加了不小的難度，經(jīng)常會因為器械清洗不到位，業(yè)務(wù)不熟悉，滅菌不及時而導(dǎo)致手術(shù)延時，造成人力、物力的浪費，增加手術(shù)室的運行成本，加重了患者的經(jīng)濟負擔(dān)，為此，我們從2013年1月-6月開始，針對“腔鏡手術(shù)用物準備不齊”的問題，開展以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)（PBL）查房，取得一定成效。

1臨床資料

我院現(xiàn)有腹腔鏡2套，膽道鏡1套，泌尿科腔鏡1套，宮腔鏡1套，耳鼻喉科腔鏡1套，關(guān)節(jié)鏡1套，椎間孔鏡1套，平均每年完成腔鏡手術(shù)1600臺左右，每套設(shè)備均配有相應(yīng)的操作器械。對2012年12月共完成腔鏡手術(shù)135例，因各種原因?qū)е缕餍禍蕚洳蛔愣诱`手術(shù)時間超過20分鐘的13例，比例達9.63%，針對這些情況，我們于2013年1月—6月期間，組織對各科腔鏡手術(shù)準備不齊的問題進行PBL查房10次，其中婦產(chǎn)科腹腔鏡手術(shù)2例，普外科腹腔鏡手術(shù)1例，泌尿科腔鏡手術(shù)2例，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)2例，椎間孔鏡手術(shù)2例，宮腔鏡手術(shù)1例。

2查房方法

2.1查房組織形式：由手術(shù)室護師級別的護士擔(dān)任查房者，查房時間為2～3周查房一次，選擇在正常工作日的下午，每次40分鐘，由護士長主持，查房者將整套腔鏡器械和腔鏡設(shè)備準備好，進行現(xiàn)場查房，要求在手術(shù)室工作時間≤5年者必須參加。

2.2 查房程序

2.2.1 提出問題：查房者收集近期某一套腔鏡器械、設(shè)備在使用過程中出現(xiàn)的用物準備不齊事件，提出較為突出，或大家反映較多，以至于影響手術(shù)進程，急需解決的問題。提前3天通過科室QQ群公布查房內(nèi)容，讓大家提前做好準備。

2.2.2 分析問題：查房時，查房者引導(dǎo)大家針對問題發(fā)生的原因進行分析，對手術(shù)中所需要的所有用物準備進行歸類，現(xiàn)場抽查護士對該腔鏡器械、設(shè)備的安裝、連接的熟悉程度，評價腔鏡設(shè)備的操作流程、操作器械的安裝和清洗流程、滅菌方式的選擇是否合理，組織大家一起討論，這些原因是否可以防范，提出有效的整改措施。

2.2.3 護士長整理大家自己提出的整改意見，進行歸納總結(jié)。

2.3 原因分析

經(jīng)分析，常見的用準備不齊的原因依次為：①業(yè)務(wù)不熟，器械準備不齊；②滅菌器原因；③清洗時配件遺落未發(fā)現(xiàn)；④交接班不嚴格，未及時滅菌；⑤不符合醫(yī)生的操作習(xí)慣；⑥腔鏡設(shè)備原因，如：CO2氣瓶未及時更換，光纖線被挪用等。有些情況是由一種原因引起，有些是由多種原因引起。

2.4 整改措施

2.4.1 對各種腔鏡設(shè)備的培訓(xùn)必不可少：組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，由專科護士總結(jié)腔鏡設(shè)備的連接，器械的安裝使用、清潔、保養(yǎng)方式，手術(shù)步驟，手術(shù)配合等經(jīng)驗，充分利用腔鏡手術(shù)工作站，留取手術(shù)影像資料，制成多媒體課件，通過現(xiàn)場操作、講解，課后反復(fù)學(xué)習(xí)，單獨向?qū)？谱o士請教等方式逐步掌握腔鏡設(shè)備器械使用的要點，并邀請手術(shù)醫(yī)生講解該種手術(shù)的最新進展，以緊跟該學(xué)科發(fā)展的要求。

2.4.2 根據(jù)各專種手術(shù)，及醫(yī)生操作習(xí)慣，完善器械準備卡：因為腔鏡器械復(fù)雜、多樣，在準備時會相互混淆，例如，泌尿科現(xiàn)有經(jīng)皮腎鏡，電切鏡，膀胱鏡，輸尿管鏡，有些器械可以共用，如鏡頭，有些卻不能，有時需要兩套器械都準備，而這些器械準備者，可以是供應(yīng)班護士、值班護士、 器械護士，這些人員的工作年資不同，業(yè)務(wù)水平也不盡相同，如果對這些器械不是非常熟悉，難免會漏掉某樣器械。建立了器械準備卡后，為任何人在器械準備時都能提供指導(dǎo)，有效防止了遺漏。在增加了某樣器械，或損壞了某樣器械時，及時在準備卡上體現(xiàn)。婦產(chǎn)科醫(yī)生在操作習(xí)慣上，差異較大，針對不同的醫(yī)生，配備了不同的器械。

2.4.3 嚴格執(zhí)行雙人核查：隨著內(nèi)鏡手術(shù)的廣泛開展，可重復(fù)利用的內(nèi)鏡器械將越來越多，為了縮短連臺手術(shù)銜接時間，存在清洗流程簡化的現(xiàn)象，未按要求清洗的醫(yī)院占71.7%[2]，經(jīng)常有小配件遺落清洗池未及時發(fā)現(xiàn)的現(xiàn)象，或清洗后，漏放某樣器械，導(dǎo)致手術(shù)臺上無法使用，對此，我們首先建立腔鏡器械及配件的影像檔案，在器械清洗處理后、消毒滅菌前，由兩名護士仔細對照器械準備卡進行核對，保證器械數(shù)量正確，質(zhì)量上完好，不熟悉的器械可參考器械的影像檔案，以便在發(fā)現(xiàn)配件遺失時，及時查找或補充。

2.4.4在手術(shù)開始前對設(shè)備進行整體評估：因為手術(shù)開始前未能進行充分評估，手術(shù)開始時才發(fā)現(xiàn)器械滅菌不合格、CO2氣瓶已空、各種設(shè)備連線被別人借用、光源使用壽命已到，再臨時更換時，導(dǎo)致手術(shù)延誤。制定設(shè)備操作流程，打印、過塑，隨設(shè)備放置，在準備手術(shù)時，對照流程逐項檢查評估設(shè)備，發(fā)現(xiàn)設(shè)備存在問題時，能及早補救。我院的腔鏡器械大部分采用“匯日”和“櫻井”滅菌，使用時出現(xiàn)斷電、濾芯堵死，打不開蓋子、密封圈密封不嚴漏水，滅菌濃度不夠、打印機未打印滅菌結(jié)果等故障[3]。而導(dǎo)致滅菌中斷未能及時發(fā)現(xiàn)，因此，我們要求巡回護士在病人入手術(shù)間之前，查看滅菌器工作狀態(tài)，核對滅菌是否合格

2.4.5 改進滅菌方式：我院的腔鏡器械多采用“匯日”和“櫻井”，專用滅菌劑的有效成分為乙酰水楊酸含量為100. 6 mg/g 、過硼酸鈉含量為94. 09 mg/g[4]，對器械的損害較大，特別是橡膠類的墊圈，滅菌后不密封，出現(xiàn)嚴重的漏氣現(xiàn)象，氣腹建立不理想，而延誤手術(shù)。對此，我們將這些易耗品以及使用頻率不高的操作器械單獨包裝，用環(huán)氧乙烷滅菌后備用，在墊圈漏氣、掉落臺下、準備不足時，可直接取用。

2.4.6 建立使用登記：對設(shè)備的使用時間、次數(shù)、設(shè)備狀態(tài)、器械是否完好、更換配件、主刀醫(yī)生、器械護士、巡回護士進行登記，一方面，對設(shè)備的使用情況，產(chǎn)生的效益有直觀的了解，為器械的申購提供有力的依據(jù)。另一方面，在出現(xiàn)問題的時候，能及時查找，并責(zé)任到人。

3 結(jié) 果

經(jīng)查房后，我們對2013年7月完成的腔鏡手術(shù)（153臺）進行分析，與2012年12月份（135臺）對比，結(jié)果如下：

分析造成腔鏡手術(shù)用物準備不齊的原因，采取有針對性的整改措施，使器械準備不齊的比率由9.63%降低為1.31%，將查房前后器械準備不齊的例數(shù)進行X2檢驗，查房后（2013年7月）明顯優(yōu)于查房前（2012年12月），差別有高度顯著意義（P<0.01）。針對低年資護士展開的專科培訓(xùn)，不僅提高了他們對專科知識的掌握，使因業(yè)務(wù)不熟導(dǎo)致的用物準備不齊明顯減少，還重視在工作中培養(yǎng)良好的工作習(xí)慣，嚴格遵守工作中的各項核心制度，如：交接班制度，查對制度等，因配件遺失，未及時滅菌所引起的器械準備不齊的現(xiàn)象均未發(fā)生；養(yǎng)成術(shù)前全面評估的習(xí)慣，包括對設(shè)備、器械的評估，避免在手術(shù)開始后才發(fā)現(xiàn)設(shè)備的故障而延誤手術(shù)。

4 結(jié)論

PBL （problem - based learning， PBL）護理查房是以問題為基礎(chǔ)的護理查房，對于手術(shù)室來說，適用于解決在新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展及設(shè)備使用中的護理問題，該種護理查房能發(fā)揮護士的主觀能動性， 培養(yǎng)護士邏輯思維的能力， 達到學(xué)習(xí)和運用多學(xué)科知識去發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題[5]。這種查房方式，能引導(dǎo)手術(shù)室護理人員對于工作中常出現(xiàn)的問題進行思考，改變了傳統(tǒng)查房時聽得人多，發(fā)表意見的人少的狀況，針對某一項具體的問題進行分析，引導(dǎo)護士主動思考，提出的整改措施也具體可行，對于在手術(shù)室工作時間不長的年輕護士，有較強的臨床指導(dǎo)意義。

因用物準備不齊，直接導(dǎo)致了患者手術(shù)時間的延長，降低了手術(shù)室工作效率，增加了人力、物力和財力的浪費，同時也增加了患者醫(yī)療費用的支出，在運用PBL查房后，大家能主動對手術(shù)過程進行分析，查找用物準備不齊的原因，提出解決問題的具體方案，通過運用這些措施，使腔鏡手術(shù)用物準備不齊的現(xiàn)象明顯減少。通過表1我們能發(fā)現(xiàn)，業(yè)務(wù)不熟，是導(dǎo)致用物準備不齊的首要因素，因此加強手術(shù)室專科護士培訓(xùn)是非常必要的，即使經(jīng)過查房，仍發(fā)生因業(yè)務(wù)不熟所致的用物準備不齊1次，說明對于開展臺次不多的手術(shù)應(yīng)反復(fù)培訓(xùn)多次；其次，認真的查對制度必不可少。在保障各種醫(yī)療設(shè)備的正常使用方面，少不了器械科對我們的支持，同時，我們還應(yīng)考慮操作器械、滅菌器的數(shù)量是否與手術(shù)臺次相適應(yīng)，應(yīng)達到何種比率，才不至于影響手術(shù)周轉(zhuǎn)，又不造成浪費。

參考文獻

[1] 李靜.腔鏡手術(shù)器械的程序化管理[J].護理實踐與研究，2010，7（10）：95-96.

[2] 賀吉群，李思.湖南省手術(shù)室硬式內(nèi)鏡器械清洗現(xiàn)狀調(diào)查分析[J].中華護理雜志，2009， 44（7）： 65 2-654.

[3] 龍碧翠.匯日滅菌器的故障處理與維護體會[J].現(xiàn)代護理，2006，12（24）：2327-2328.

[4] 李崇珍，韋天全，李忻琳，等.腹腔鏡手術(shù)器械2 種滅菌方法的比較[J].中國實用護理雜志， 2006， 22（4）：51-52.

[5] 朱麗霞，高鳳莉.臨床護理查房現(xiàn)狀分析[J].中華醫(yī)院管理雜志，2005，21（2）：128-130.