人工股骨頭置換治療高齡股骨轉子間骨折體會

李真

【摘要】目的：探討雙極人工股骨頭置換治療高齡股骨轉子間粉碎性骨折的臨床應用。 方法：2010年3月一2013年10月選用雙極人工股骨頭置換治療65歲以上股骨轉子間粉碎性骨折32例，男18例，女14例，年齡72- 91歲。取后外側切口，術中注意保留大小粗隆部位的骨折塊，爭取將其重新復位，用鋼絲固定，安放人工股骨頭。對住院時間、術后負重、行走時間并發癥及術后病死率進行隨訪觀察。結果：32例術后均獲6-28個月隨訪，平均16. 2個月。住院時間平均16 天，術后30例31天完全負重行走，2例因其他內科疾患扶拐行走。結論：雙極人工股骨頭置換治療高齡粉碎性股骨轉子間骨折，術后恢復好，能旱期負重下地，并發癥少。

【關鍵詞】股骨轉子間骨折；雙極股骨頭置換；骨質疏松

【中圖分類號】R687.3 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）03-0007-01

人工髖關節置換日益廣泛用于治療多種髖關節疾病，臨床報道己獲得良好的治療效果。針對高齡骨質疏松股骨轉子間骨折患者，傳統治療方法不能達到迅速良好的治療效果。為解決這一難題，2010年3月-2013年10月我們選用雙極人工股骨頭假體置換治療32例，效果較好，報告如下。

1臨床資料

1. 1一般資料

木組男18例，女14例。年齡72- 91歲。右側15例，左側17例，均為不穩定性骨折。按Evan's分型， IIIA型14例，IIIB型12例，IV型6例。傷后至手術時 2-6 d。全部選用國產的骨水泥型雙極人工股骨頭假體。

1. 2手術方法

手術采用改良Gibson切口，打開關節囊，暴露轉間骨折端，保留小粗隆與大粗隆等部位的大骨塊，注意保護大、小粗隆上的肌肉筋膜纖維的附著處。在大、小粗隆部骨塊上鉆孔，用直徑1 mm鋼絲穿過.，纏繞捆綁在股骨上端，盡可能達到解剖復位。骨質疏松較明顯者注意防止鋼絲撕裂骨皮質，小的碎骨塊予以保留，術后填充骨折縫。內旋患肢，距小轉子上15 m m斜形切割，取出股骨頭.，修正股骨頸殘端。股骨矩盡可能保留。 股骨髓腔準備時，因骨質疏松，骨皮質變薄，擴髓時從小到大依序擴大股骨近端髓腔至合適，除凈腔內物。探測擴髓時鋼絲情況。采用第3代骨水泥技術，以便骨質與骨水泥良好接觸及假體牢固固定。插入人工股骨柄，對準小轉子后向外旋0. 5-1. 0 cm.使假體，將假體柄與股骨額狀面成12-150前傾角插入髓腔，.以大粗隆為標志，假體股骨頭的中心與大粗隆頂端在同一水平線上，可用于確定人工假體插入深度與角度。待骨水泥固化后，將小的碎骨塊填充粗隆部骨折縫與缺損。股骨頭復位、止血_、縫合。

1.3 術后處理

患肢無需外固定及其他制動，靜脈滴注抗生素預防感染并調節水電解質平衡。術后第2天可坐起，一般術后1周下床站立，術后3周可在家人保護下扶助步器行走。6周后可完全載荷行走。

2結果

本組手術時間35-80 min（平均40 m in）。術中補血0- 600 ml，平均400 ml，手術無休克、死亡、傷口感染、下肢深靜脈栓塞、肺栓塞和脫位等并發癥，術后X線片顯示假體固定位置好，大、小轉子骨折塊已復位固定， 平均隨訪16. 2月，X線片提示：臼杯和股骨頭假體均無松動，Harris評分75- 99分，平均85分，全部患者均能在室內不扶拐或扶單拐無痛行走，髖關節功能完全能滿足這些老年患者一的生活自理

4討論

治療股骨粗隆間骨折的內固定器材很多，常見的有Richards滑動加壓螺釘板、γ-髓內釘、Ender釘、AO/ASIF角鋼板、Jewett釘及Mclaughlin鵝頭釘等。除了后兩者目前臨床上已基本淘汰不用之外，其他內固定器材對穩定的股骨粗隆間骨折均可取得較好的效果。但對于不穩定的股骨粗隆間骨折，即使是目前應用效果最好的 Richards滑動加壓螺釘板，如果小粗隆及股骨距骨折片不固定或固定不牢，負重依然可引起骨結構破壞，導致加壓釘穿透股骨頭及頸部，發生髖內翻畸形，季衛鋒等（1）認為老年人常伴有明顯的骨質疏松癥，加之不穩定骨折本身的影響，DHS，DCS內固定常不能獲得滿意的療效因為對嚴重粉碎性骨折，過分追求骨折的解剖學重建，其結果往往是既不能獲得堅強固定，又使原已損傷的血運遭到進一步破壞影響骨折的愈合。內固定失敗的原因有骨折不穩定、明顯的骨質疏松癥、沒有解剖復位等因素。

老年骨質疏松病人發生不穩定的粉碎性股骨粗隆間骨折，不容易固定，出現髖內翻畸形甚至骨折延遲愈合、不愈合，而且內固定術后，臥床時間長（6--12周），容易發生墜積性肺炎、尿路感染、褥瘡等并發癥，嚴重地威脅患者的生命。人工股骨頭置換治療老年骨質疏松病人不穩定的股骨粗隆間粉碎性骨折，減少了患者臥床的時間，患肢能盡早下地負重行走，避免了髖內翻畸形、骨折延遲愈合、不愈合及因長期臥床導致的墜積性肺炎等并發癥的發生，并且縮短住院時間，減輕了病人的經濟負擔。陸勇（2）等對40例粗隆間骨折的治療發現，保守治療死亡率高，內固定治療失敗率高，致殘率高，相對臥床時間較長。目前，國外已將人工股骨頭置換的適應證放寬到股骨粗隆下骨折及類風濕關節炎患者的穩定型粗隆間骨折。但筆者仍強調嚴格掌握其選擇標準，即：年齡70歲以上，患有骨質疏松癥，必須是不穩定、粉碎性粗隆間骨折。

選用雙極長柄型人工股骨頭假體治療高齡股骨轉子間粉碎性骨折，主要是為了獲得良好的穩定性。粗隆間骨折較股骨頸骨折位置低，為了保持股骨的長度，如使用為股骨頸設計的標準人工股骨頭假體，插入股骨髓腔內的股骨假體柄相對較短，會影響其穩定性。為正確安放假體的深度與角度，我們建議盡可能恢復大、小粗隆的解剖結構，在大、小粗隆上各鉆孔，用1 mm鋼絲捆綁固定（鋼絲緊貼骨面以免損傷傷坐骨神經）。先保持股骨粗隆部的連續性.以解剖標志安放假體的深度與角度。如不能復位.可將假體柄與股骨體額狀而成12-150前傾插入髓腔.其假體股骨頭的中心與大粗隆頂端在同一水平線上.如假體股骨頭中心在大粗隆頂端之上.患肢會加長.無法復位；否則若低于大粗隆頂端之下.患肢會縮短。本組術中大、小粗隆復位均較滿意.術后未見患肢過長或過短的現象發生。

粗隆間粉碎性骨折后，作為人工股骨頭置換過程中的有些重要骨性標志如小粗隆、大粗隆因骨折而移位，因此，術中如何確定假體的前傾角及股骨的長度，成為手術成敗的關

鍵問題。通過摸索，方法是將假體柄與股骨體額狀面成120一150前傾插人髓腔，將大粗隆解剖復位后，以大粗隆頂端為標志，假體股骨的中心必須與大粗隆頂端在同一水平線上，如果股骨頭中心在大粗隆頂端之上，患肢將會太長，無法復位，如果股骨頭中心在大粗隆頂端之下，患肢就會過短。

骨水泥應用的關鍵是保證假體、骨水泥、骨皮質三者之間的緊密接觸，所以必須在術中使用骨水泥。大轉子間是多組臀肌的附著點，術中必須保留可用鋼絲“8”字捆扎固定。本組2例使用加長假體，是否需要采用特制假體，我們認為應根據骨折類型而定，絕大多數情況下不需使用特制假體，但對于轉子下嚴重粉碎骨折的病例可考慮使用特制假體。

以上表明，雙極長柄人工股骨頭置換治療老年骨質疏松患者不穩定粉碎性轉子間骨折是行之有效的方法，術后功能好、可早期下床負重鍛煉和減少并發癥，提高生存質量。只要嚴格掌握手術適應癥，可作為老年性骨質疏松不穩定粉碎性轉子間骨折治療選擇之一 。

參考文獻

[1]季衛鋒 童培建 章建華 等 人工股骨頭置換治療高齡不穩定股骨轉子間骨折中華創傷雜志2005，3（21）：226-228

[2]陸勇 胡裕桐.毛賓堯 高齡股骨轉子間骨折人工股骨頭置換 實用骨科雜志2004， 4（10）：117-119