手術護理記錄單缺陷的原因分析及對策

張春艷

【摘 要】目的：分析手術護理記錄單書寫中存在的問題，查找原因，規范手術護理記錄單的書寫。方法：對隨機選取的4705份手術護理記錄單進行檢查分析。結果：手術護理記錄單書寫中的主要護理缺陷依次為手術護理記錄單眉欄填寫錯誤；時間記錄錯誤；手術名稱記錄錯誤或與實際手術不相符；器械、敷料使用清點記錄有誤；離室時患者血壓、心率及患者去向記錄漏項；手術護理記錄單與麻醉記錄單不一致；器械護士、巡回護士簽名不規范；無菌包的滅菌指示卡粘貼。結論：護理管理者必須加大手術護理記錄單的檢查與管理力度，重視護理人員的法律知識和文化素質的培訓，以規范手術護理記錄單的書寫。

【關鍵詞】手術護理記錄單；缺陷分析；對策

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）04-2267-02

手術護理記錄單是巡回護士對患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術結束時完成。手術護理記錄單也是手術室護士對手術各項制度的執行及患者特殊情況的記錄，是手術室保留在病歷檔案中同時準許患者及家屬復印為有法律意義的護理原始資料。1如何提高手術護理記錄書寫質量，防范醫療糾紛，似乎目前護理人員關注的重要問題.本文通過對我院2012年1月至2012年12月4705份手術護理記錄單中的602項手術護理記錄缺陷進行分析，提出相應對策.

1 臨床資料與方法

1.1 資料來源 隨即選取我院2012年1月至12月的外科.婦產科.五官科運行病歷的手術護理記錄單4705份.

1.2 檢查方法 按照衛生部.國家中醫藥管理局﹤病歷書寫基本規范>為檢查標準，我院護理部制定的手術護理記錄單書寫模式為樣本，對3860份手術護理記錄單進行逐項檢查，將結果進行分類統計.

2 結果

3860份手術護理記錄中，共檢查出有缺陷的護理記錄單65份，占所檢查手術護理記錄單的1.6%，歸納起來重要存在以下缺陷和問題：

2.1手術護理記錄單眉欄填寫錯誤 多見于住院號填寫錯誤；患者名字書寫錯誤；患者年齡、性別、科別填寫錯誤或遺漏等問題。

2.2間記錄錯誤 包括手術開始時間、手術結束時間、離室時間記錄個別有漏寫、涂改等現象。

手術名稱記錄錯誤或與實際手術不相符 如“”寫成“”。

2.3器械、敷料使用清點記錄有誤 有漏記現象，如：“剖腹探查術”，敷料使用數量未記錄；個別術中追加器械、敷料后沒有及時補記。

2.4離室時患者血壓、心率及患者去向記錄漏項 個別記錄單患者離室時血壓、脈搏未填寫或患者離室的去向未填寫；；還有個別患者術后轉ICU治療，但手術記錄單中記錄患者回病房治療。

2.5 手術護理記錄單與麻醉記錄單不一致 包括患者的輸液量、輸血量、尿量、手術開始時間及結束時間等。

2.6 器械護士、巡回護士簽名不規范 個別護士簽名潦草，無法辨認；個別器械護士、巡回護士的簽名為其他護士代簽名；個別簽名為實習、進修護士，無帶教老師簽名等。

2.7無菌包的滅菌指示卡粘貼 個別記錄單無菌包滅菌指示卡未按要求粘貼手術護理單的背面或粘貼不規范等。

3 討論

3.1相關因素分析

3.1.1 護理人員法律意識淡漠，工作責任心不強.護士對護理記錄的重要性認識不足.缺乏法律意識，尤其對新形勢下的舉證責任倒置感不深.對有可能引起的醫療糾紛的因素認識不夠，未能意識到手術護理記錄作為病歷的組成部分，具有重要的法律意義.在日常工作中，總認為寫只是一種形式，而“做”才是內容.重視做而忽視記錄，導致手術記錄缺項或錯誤.

3.1.2 個別醫務人員對《病歷書寫基本規范》掌握不到位，導致出現了涂改病歷，手術護理記錄與其它醫療文書不符的現象.

3.1.3 三級質量控制落實不到位.對手術 記錄質量的控制，我院要求巡回護士出室前自查，指控護士每周檢查運行病歷，護士長每周抽查歸檔病歷.作者在運行病歷檢查中分析上述缺陷，多是由于巡回護士出室前未自查獲自查不嚴格所致.

3.1.4 醫護溝通不夠 由于溝通不到位，造成個別手術護理記錄單與麻醉記錄單記錄內容不一致，麻醉醫師與手術室護士雖然專業不同，但應做到專業互補、相互協作護士應熟悉麻醉相關知識、了解麻醉內容2，掌握手術步驟及器械、敷料的使用，掌握并觀察患者術中病情變化等情況。

3.1.5 護理隊伍中年輕護士逐年增多 本文65份缺陷手術護理單中有70%發生在年輕護士身上。還有科室帶教老師把關不嚴、環節質量檢查方法不當、檢查力度不強而造成。

3.2. 對策

3.2.1 加強護理人員相關法律法規的教育.組織護士學習《醫療事故處理條例》、《侵權責任法》等相關法律知識，增強護士法制觀念，做到知法、懂法、守法，在維護患者權益的同時也保護自己的權益.

3.2.2.組織護理人員學習《病歷書寫基本規范》，我院護理部制定的手術護理記錄書寫模板，特別加強新入護士的培訓，使其全面掌握護理記錄書寫的方法和要求。根據不同專科手術分別給出范例以供參考，各專科組織學習專科危重病人、特殊病歷的護理記錄書寫要點，提高書寫水平。

3.2.3.落實護理文書質量三級質控體系.要求全體護士嚴格按照規范和標準，認真執行手術護理記錄出室前自查，及時查缺補漏，規范完整填寫.質控護士每周檢查運行病歷，及時發現記錄缺陷，質量分析會反饋并督導改正.護士長每周檢查運行病歷，及時發現護理記錄在存在的一些值得商榷的問題，全體護士討論，相互交流書寫經驗，不斷提高書寫水平.

3.2.4.加強醫護溝通，確保各項信息高度一致.建立高效的醫護溝通，發揮手術團隊的力量，在手術過程中密切配合.麻醉醫生、手術醫生和手術室護士應做到專業互補、相互協作，護士應熟悉麻醉相關知識，了解麻醉內容.在各項治療、操作中，多溝通、多核對，發現不一致時，及時核實，保證醫護記錄的一致性.確保手術護理記錄客觀、真實、準確、完整、及時完成。

總之，為適應法律的規定，手術室護士必須在增強法律意識的同時不斷提高護理行為的質量，減少和杜絕護理過錯，規范護理管理，完善護理記錄。只有這樣才能做到既充分尊重患者的權益，又能保護醫務人員的合法權益。3

參考文獻

[1] 申殿美，董秀琴，房燕。手術室護理記錄單的書寫體會（J）黔南民族醫專學報。2005，18（2）：105。

[2] 李淑萍，手術室護理人員人力資源的合理開發和利用職權（J）西南國防醫藥。2007，17（5）：628-629。

[3] 李思，廖春花，劉秋秋等 關于手術室護理記錄若干問題的探討〖J〗護理管理雜志，2004，4（11）：52～53