老年髖部骨折患者的圍手術期護理干預

李紅娜 付淑平 王曉紅 謝瑾 楊久宜 連雪

【摘 要】目的：總結老年髖部骨折患者圍手術期護理措施。方法：分析64例老年髖部骨折患者的臨床護理資料。根據老年人的生理和心理特點，有針對性地預防和控制并發癥，同時加強心理護理。結果：患者的合并癥經術前處理相對穩定，48例平穩渡過圍手術期，8例術后出現一過性老年性精神障礙，2例患肢出現深靜脈血栓，8例合并肺部感染，1例85歲患者死于多器官功能衰竭。結論：老年患者手術風險大，加強圍手術期護理是提高手術成功率、減少并發癥和降低病死率的重要保證。

【關鍵詞】老年人；骨折；圍手術期護理

【文章編號】1004-7484（2014）04-2301-02

隨著社會的發展，人民生活水平的不斷提高，尤其是不斷完善的衛生保健事業，使我國進入老齡化社會[1]。然而，由于老年患者均有不同程度的骨質疏松，尤其髖部是骨質疏松的好發部位，因而髖部骨折多見于老年人。另外，老年人常并存其他系統的疾病，增加了護理的復雜性及難度[2]。我院骨科于2011～2013年對64例老年髖部骨折患者進行了手術治療，護理上根據老年患者的各個器官、系統的生理特點及老年人心理特點，全面評估患者的健康情況，制定并實施詳細的、有針對性的護理計劃。現總結如下。

1 臨床資料

本組64例，其中男35例，女29例；年齡56～89歲，平均73歲。股骨粗隆間骨折40例，股骨頸骨折24例；跌傷47例，車禍傷17例；24例股骨頸骨折均行人工關節置換術，粗隆間骨折15例行人工關節置換，12例行鋼板固定，13例行動力髖螺釘內固定。64例患者在傷前均并存各種不同程度的內科疾病，其中并存1種10例，2種29例，3種19例，4種6例，并存的內科疾病依次是：高血壓、冠心病、慢性支氣管炎、肺氣腫、糖尿病、中風后遺癥、慢性肝腎功能不全、前列腺增生、貧血及營養不良等。

2 老年患者各器官、系統生理特點及護理干預

2.1 老年患者呼吸系統特點及護理干預 老年人呼吸系統逐漸出現組織結構和生理功能的衰老，主要表現為胸廓僵硬、肺泡減少、肺彈性降低、小支氣管擴張、肺活量下降、防御功能降低等。正常情況下，吸入肺泡中的微小塵粒及病原體均由肺泡內的巨噬細胞吞噬，并帶至細支氣管，再由黏液-纖毛系統排出。隨著年齡增長，巨噬細胞的數量、吞噬功能及纖毛的移動能力均降低，不能有效地清除這些微塵及病原體。加之老年人呼吸道黏膜表面的免疫球蛋白A分泌減少，從而降低了呼吸道的滅菌作用及中和病毒的活性作用，故老年人在圍手術期間，極易發生呼吸道感染，且有起病隱匿、癥狀不典型、進展快、病情重、病死率高的特點。本組患者均并存不同程度的慢性呼吸系統疾病。臨床資料表明高齡髖部骨折患者臥床后最易發生的并發癥就是肺部感染，尤其是在原有肺部疾患的基礎上。所以，預防呼吸系統感染的護理是高齡手術患者能否進行手術及影響預后的關鍵。

2.1.1 病情觀察 ，護士應密切監測患者的呼吸、體溫、咳嗽、咳痰情況，加強肺部聽診，必要時監測血氧飽和度，全面評估患者的呼吸功能及呼吸道感染情況。

2.1.2 增加肺活量 根據護理評估為患者制定詳細可行的肺活量鍛煉計劃。如病情允許給予半臥位；指導患者深呼吸的方法；拉吊環每日3次，每次5～10下，以增加肺活量，減少肺部并發癥。

2.1.3 加強口腔護理 口咽部細菌的吸入是產生細菌性肺炎的主要途徑。老年人口腔和牙齒疾病較多，因此保持口腔衛生，防治口腔和牙齒疾病是預防呼吸道感染的重要措施。可用生理鹽水或呋喃西林液清潔口腔。

2.1.4 維持適宜的空氣環境 老年人鼻黏膜萎縮，其纖毛脫落，導致鼻腔對空氣的加溫、濕化及凈化功能減退，干冷及含塵粒的空氣易進入下呼吸道導致下呼吸道炎癥。因而注意維持病室的溫度19～21℃和濕度，定期紫外線空氣消毒，減少空氣中塵粒，避免揚塵。對張口呼吸者用2層或3層濕紗布蓋于口鼻部以濕潤空氣，吸氧患者做好氧氣的濕化，調節氧流量，避免氧氣對鼻黏膜的長時間直接沖擊等。

2.1.5 促進排痰 老年人呼吸道清除痰液的能力減退，加之老年人神經系統老化，對外界刺激反應差，神經傳導減慢，呼吸肌萎縮，造成咳嗽反射減弱、咳嗽無力、痰液不易咳出，易形成痰栓阻塞小氣道。痰液阻塞與肺部感染是互為因果、相互促進的關系，促進痰液的排除是預防和緩解肺部感染的重要措施。指導患者正確的咳痰方法，鼓勵自行咳痰；對低效咳痰者2～3h給予翻身、叩背，刺激咳痰；痰液黏稠者給予霧化吸入，以稀釋痰液。如無禁忌，鼓勵患者飲水，以稀釋呼吸道分泌物。

本組64例患者中有1例85歲的患者死于多器官功能衰竭；8例出現肺部感染，經過及時對癥治療與護理，出院前呼吸道感染得到有效控制；其余56例均未發生明顯呼吸道感染。

2.2 老年患者血流動力學特點與護理干預

2.2.1 靜脈血栓形成的三大因素是血流緩慢、靜脈壁損傷和高凝狀態。本組病例均為老年患者，半數患者存在高血壓、冠心病，靜脈血管壁存在不同程度的粥樣硬化；同時術前骨折下肢活動明顯減少，術后切口疼痛、麻醉反應等又使下肢活動明顯受限，下肢血流處于相對滯緩狀態。以上因素導致老年患者術后易發生靜脈血栓，危及生命。

2.2.2 抬高患肢 術后下肢保持外展中立位，同時將患肢抬高20°～25°，利用重力原理，促進靜脈回流。避免患肢受壓，尤其是避免腘窩受壓，避免過度屈髖，以促進靜脈回流。

2.2.3 保持引流通暢 術后留置引流管的患者要保持引流通暢，減少局部受壓，以影響靜脈回流。

2.2.4 早期積極活動 腿部肌肉尤其是比目魚肌和腓腸肌存在許多靜脈竇，這些靜脈竇內的血液幾乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流，仰臥時這種情況更為突出，因此易發生靜脈血栓。早期積極活動，如主動肌肉收縮活動關節、被動肌肉按摩和關節伸屈以及翻身等是預防靜脈血栓的重要護理措施。根據護理評估因人而異制定活動計劃，指導并督促實施。一般術后麻醉消失后即指導患者行主動踝關節背伸跖屈活動，每2h 20次，并輔以下肢肌肉被動按摩；每2h協助翻身1次，避免患肢內收、外旋；術后1～2天主動行股四頭肌及小腿肌肉等長收縮活動，每小時40～50次；根據病情協助床上坐起，每天2～3次，每次不超過30min，同時行髖、膝關節屈伸活動，逐漸由被動活動過渡到主動活動。

2.2.5 下肢血液回流觀察 治療靜脈血栓的關鍵是早期診斷、早期治療。一般靜脈血栓的高發期是術后1～4天，在此期間注意加強對肢體腫脹程度、膚色、溫度、淺靜脈充盈情況及感覺的觀察，認真聽取患者主訴，注意對比觀察，必要時測雙下肢同一平面周徑，發現異常及時匯報、及時處理。

2.2.6 預防性抗凝治療的護理 術后患者常規使用低分子右旋糖酐擴容和肝素抑制血栓的形成，治療過程中注意低分子右旋糖酐的滴速要緩慢，一般30～40滴/min，防止發生肺水腫；注意觀察生命體征、傷口滲血情況、引流液量，防止術后出血性休克。

本組病例中2例患者出現深靜脈血栓，因發現及時，處理得當，逐漸康復，余未發生深靜脈血栓。

2.3老年患者神經精神系統生理特點與護理干預 老年患者由于神經系統功能衰退，有反應遲鈍、易疲勞、記憶力差、睡眠缺乏規律、行為不能自制等特點。另外，創傷、住院與手術均易造成老年患者知覺剝奪，產生認知障礙，如錯覺、幻覺、時間感覺障礙、譫妄等精神癥狀。護理人員白天按分級護理巡視，經常與患者交流。對于骨折合并偏癱側肢體的護理十分重要，將肢體放舒適位置，避免骨突部位受壓，避免足踝部下垂，定時、定量對患肢進行被動功能鍛煉。對外傷后老年反應性精神障礙、躁動嚴重者，除藥物治療外，使用約束帶和床欄，24h不間斷陪護，防止墜床等其他意外事故發生。本組并存腦血栓后遺癥偏癱15例，摔傷后老年反應性精神障礙10例均順利渡過圍手術期。

2.4 老年患者肝腎功能特點護理干預 隨著年齡的增加，肝臟細胞數減少，結締組織增加，肝細胞酶活性、解毒功能及蛋白合成功能降低。腎單位隨著年齡增長而減少，腎血流量、腎小球濾過率、肌酐清除率、調節酸堿平衡的能力均下降。本組患者均有不同程度的慢性肝腎功能不全。對慢性肝腎功能不全患者，在應用抗生素藥物時，注意觀察尿液顏色、性質，記錄每小時尿量及24h總量，監測肝腎功能變化。本組64例老年患者未發生肝腎衰竭并發癥。

2.5 老年患者泌尿系統特點與護理干預 老年男性患者并存前列腺增生引起尿潴留，易使細菌繁殖生長；前列腺液減少，可降低尿道抗菌能力。女性患者更年期后，雌激素減少，尿道黏膜發生退行性改變，陰道pH值相對升高，難以抑制局部細菌生長，細菌容易由尿道逆行至膀胱引起感染。本組病例術后即行留置導尿，鼓勵患者多飲水，定時開放導尿管排尿，定時用呋喃西林液沖洗膀胱，嚴格無菌操作，每天清潔會陰部皮膚，遵醫囑使用抗生素素預防泌尿系感染。

2.6 內分泌系統特點與護理 老年患者由于環境、遺傳等因素易發生內分泌調節障礙，最多見的是糖尿病。高血糖可影響傷口愈合，對術后恢復十分不利，因此，嚴格控制血糖水平是對該類患者的護理重點。本組42例患者并存糖尿病，請內分泌科進行會診治療。嚴格按糖尿病飲食進行飲食護理，每天監測血糖尿糖，使其空腹血糖控制在6～9mmol/L，餐后血糖維持在10mmol/L以下，尿糖控制在（+）以內。患者順利通過手術，術后無一例出現切口、傷口感染。

2.7老年患者的心理特點與護理干預

老年患者在住院期間易出現多種心理異常。第一種情況是由于創傷、住院、手術等重大應激易出現恐懼及退行性心理，表現為行為異常、過度興奮、多疑等癥狀。對于這種患者應給予更多的關心和愛護，尊重患者，護理操作盡量集中進行。第二種情況是老年患者反應能力下降，往往對治療和護理缺乏正確的理解和配合。如術后不敢活動，擔心切口裂開、出血、關節脫位、疼痛，護理人員應及時給予耐心細致的解釋和安慰，注意觀察患者的心理反應，用鼓勵性語言對患者的每一個動作都給予指導和肯定，使其樹立信心，自覺地進行練習。第三種情況是老年患者思想負擔較重，擔心拖累家庭，易出現焦慮、抑郁等情緒。護理人員應注意觀察患者的情緒反應，尊重并理解患者的感受，開導鼓勵患者，并做好家屬的思想工作，取得配合，使患者處于接受、配合治療的最佳狀態[3]。

3 小結

隨著生活水平的提高，對生活質量的要求也相應提高。然而，髖部骨折常常是老年人的一個致命性損傷，在高齡患者中保守治療，一年內的病死率可達50%以上[4]，不但給患者自身造成了身心痛苦，而且也給社會及家庭帶來了沉重的護理負擔。通過對本組64例圍手術期的護理，認為除按照骨科護理常規，根據老年患者的生理特點，有針對地預防和控制術后并發癥外，還要根據老年患者易出現精神行為異常、反應能力下降、思想負擔重等心理特點，加強心理護理，從而有效降低手術風險，減少并發癥和病死率，促進患者早日康復。

參考文獻

[1] 張正華，肖蓬. 人口老齡化和老年醫療保健[J]. 中華醫院管理雜志，1997，13（12）： 706.

[2] 侯平，馮應樹. 人工髖關節置換治療老年股骨頸骨折[5]. 中國醫師雜志，2003，5 （11）：1523.

[3] 孫長蘭，程月香，劉海霞.老年股骨頸骨折患者的心理分析與護理[J].齊魯護理雜志，2004，10（7）：550～551.

[4] 宮博等.創傷骨科臨床護理[M].北京：人民衛生出版社，2004：137～138.