多種教學模式在中醫臨床教學培訓中的應用

施丹等

【摘要】目前醫學的發展日新月異，醫學教育的發展也應該與時代同步，國內外以問題為導向的教學方法（problem-basedlearning，PBL）和以PBL為基礎改革創新而來基于學生團隊合作精神的新型成人教學模式（team-basedlearning，TBL）以及以案例為導向的教學模式（case-basedlearning，CBL）等教學經驗，結合中醫臨床教學的特點，在臨床教學工作中進行了改革和探索。在傳統教學方式的基礎上，通過引入PBL、TBL、CBL的教學模式，進行中醫臨床教學實踐探索，以期為當前的臨床醫學教學改革提供了有益的參考。

【關鍵詞】教學模式；臨床教學；

【中圖分類號】R-4 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）03-0070-01

臨床教學是臨床能力培養的不可或缺的重要環節，臨床實踐能力的培養也是學生走向工作崗位前至關重要的一部，如何把課堂上的知識與技能結合起來，尤其是把中醫的望聞問切能力體現在臨床實踐中，是我們目前中醫臨床教學培訓中需要密切關注的。

1 背景

目前國內醫學技術的發展越來越向國際接軌，而目前醫療體制的完善跟不上醫學技術發展的水平，尤其近幾年來醫患矛盾層出不窮，在這一背景下，目前國內臨床教學實踐也面臨諸多困難。目前的醫患關系緊張，患者的文化層次與醫療需求都達到了一定的高度，患者的自我保護意識強，很多患者不愿意給實習生操作的機會；再者目前的醫療法律法規極大限制了醫學生臨床實踐機會，同時教學資源畢竟有限，這些都或多或少影響了臨床教學實踐的質量。

2PBL教學模式的特點與不足

PBL是以問題為基礎機密結合臨床實踐，并以學生為中心、教師為引導的小組討論式教學。其教學單位一般由8-10名學生和1名導師組成，以具體案例具體問題展開討論。與傳統教學相比較，師生關系發生了變化：教師是充當導演角色，而學生是演員。教師起到的作用是主持、引導、點評的作用，而學生才是嘉賓和主角。通過場景模擬，旨在培養學生自主學習的能力、實踐能力以及團隊合作精神[1]。

PBL是一種較為開放的教學模式，對教師的教學能力提出了更高的要求，教師不僅要掌握課程內容的精髓，還需要兼備提出問題、解決問題以及善于調動學生積極性、控制課堂節奏等技巧。同時，PBL教學的成功開展，同樣離不開學生的積極配合，上課前要準備大量資料，根據問題查閱國內外文獻，課程中也需要發揮自身主觀能動性，通過同學之間的溝通交流，共同挖掘出問題的最佳結論。但是單純PBL教學方式在相當一部分臨床學生中較難達到預期的教學效果和目標。從教師方面分析，目前大多有經驗的臨床教師缺乏對目前主流教學模式的認知，傳統的教學觀念根深蒂固，而能趕上潮流的年輕帶教醫師又缺乏一定的臨床經驗。從學生方面分析，PBL要求學生有較強的自主學習、發現問題、解決問題的能力，學生如果缺乏主觀能動性和一定的知識基礎就很難達到預期效果。

3TBL教學模式的特點與不足

TBL是以團隊為基礎的學習，是將一個大班分成多個小組，以小組為單位組成一個團隊，以團隊為基礎進行課前預習和預習測試，并在教師的指導下開展團隊練習與討論，以促進學生利用團隊資源進行自主學習，把學生培養成終身學習者的一種教學方法。TBL教學思路的基本理念是：教師課前設計教學課程、設計評分方案，學生分組并形成團隊，學生自學、課堂測驗，團隊討論、跨團隊討論、各團隊回應（組內、組間、各組同時），教師點評、精講，組內、間互評。其考核是通過每次課堂表現、隨堂測試成績、團隊內個人表現而進行綜合性的形成性評價[2]。

這種教學模式優點是形式多種多樣，既能體現學生的自主學習能力，又能體現學生的團隊精神，通過自主學習和團隊合作能夠提高學生分析問題、解決問題的能力。但是目前有經驗的師資團隊仍較為匱乏，完善的課程很難去有效安排師資力量，而且課時有限，教師課上所能傳授知識點較少，學生在課堂上雖能積極發言，但很難形成對問題深入理解，難以真正將課堂上的知識點銘記于心；同時TBL課程無法做到對知識點系統化教授，而中醫學教育是一項系統化的培訓，所以無法作為一種主流的教學模式。

4 聯合教學模式在中醫臨床培訓的嘗試

根據前期中醫模塊培訓學生反饋及考核效果來看，主要存在如下問題：內科常見病癥的中醫臨床思辨能力較為欠缺，欠缺一定的臨床診治能力，同時對于常規體檢、中醫查體操作的手勢不標準，缺乏對陽性意義體征的認識。既往中醫經典模塊培訓采取講座形式，共6次課，6個病癥，每次課2小時左右，講課老師都是我院的知名中醫骨干力量，普遍具有專家或特需門診經歷，具備較為豐富的臨床經驗，每位老師講課都做好了充足的準備，講課內容豐富多彩，較為貼近臨床。這種傳統教學方式雖然也能讓學生學到相關知識，但是這種形式僅僅是作為一種“點的深入”，而沒辦法做到“面的覆蓋”；更多學生直接接觸大師級別的講座無法做到深刻理解。

針對如上情況，我們對于我院臨床醫學院07七年制、09五年制的學生的中醫臨床培訓模塊進行了改革，采用PBL、TBL等聯合教學模式：兩次PBL課程（咳嗽、水腫）、兩次TBL課程（胸痹、血證）、兩次講座。學生控制在20人左右，TBL課程一般將學生分為4組，配備1名高級職稱指導老師，設計形式如下：提前1周布置好研究案例；問題準備（包括正反辯論題：如胸痹痹的病理因素中痰重要還是瘀重要，查找相關經典文獻支持說明）；學生演講（包括學生制作PPT，主要目的大致理清胸痹的中醫基礎理論知識）；辯論；教師總結（中醫基礎理論知識復習；胸痹的臨床研究等）。PBL課程將學生分為兩大組，每組配備兩名臨床經驗豐富的指導老師，設計形式如下：臨床教學案例準備；談論題準備；案例問診-診斷-治療啟發式進程；教師總結（學生表現評價以及臨床案例的分析）。兩次講座設計如下：1次以學生自主演講為主（提前1周布置演講題目，學生自由組隊，查閱文獻資料、搜集臨床案例，制作PPT）；1次演講主要邀請我院優秀中醫人才培訓對象進行個人臨床經驗的分享。

5 結果與展望

通過1年時間中醫臨床模塊培訓實踐，經歷了4輪不同學生的聯合教學模式培訓形式，針對于學生的出科考成績與中醫思辨成績與其他培訓模塊進行同期對照，發現中醫臨床模塊培訓學生在出科考成績上與其他模塊并無明顯差異性，但在學生的中醫思辨考試成績中能夠體現出優勢，同時學生的理解能力、語言表達能力、解決問題的能力均有一定程度提高。

通過6次不同形式的課程，學生改變了以往死記硬背的學習方式，通過問題引導，自主學習、獨立思考、主動尋找解決問題的途徑，極大提升了學生的學習主觀能動性。其次，小班小組化的教學形式，加強了同學之間的聯系，通過課堂上的辯論，促使學生們加強小組之間的團結協作，培養了集體榮譽感。第三，聯合的教學模式一改以往枯燥的教學形式，目前多數學生還是有極強的個人表現欲望，充分挖掘每個學生的優勢（表達能力、文獻檢索能力、制作課件能力等等），因為每堂課上不同特點學生的思想碰撞往往能擦出絢麗的火花，課堂氣氛較為活躍。

3個月的課程結束后通過課堂測試、學生座談、問卷調查的形式廣泛收集學生對中醫臨床培訓課程的意見和建議，得出結論：多種教學模式的運用使中醫知識寓教于學、學生們的學習積極性提高了、提升了對于某些知識點的理解。

我們在中醫臨床培訓的探索中也發現了一些問題，將積極進行完善。首先是課程評價體系需要進行健全，包括學生個人能力評價以及團隊的整體評價；其次就是PBL與TBL課程的教案需要進行進一步更新與完善，保證每一輪培訓學生都能對新的問題進行思考討論，避免教學案例重復應用。

參考文獻

[1]王沁萍，陳向偉，李軍紀.我國高等醫學教育中PBL教學模式應用的研究現狀[J].基礎醫學教育，2011，13（12）：1071.

[2]艾文兵，胡兆華，簡道林.TBL在醫學教育中的應用現狀和在中國醫學教育中的應用意義[J].衛生職業教育，2013，31（4）：88-90.