動脈瘤性蛛網膜下腔出血圍手術期并發癥與預后關系的臨床研究

谷軍

【摘要】目的 探討動脈瘤性蛛網膜下腔出血圍手術期并發癥與預后的關系及相應的治療措施。方法 以患者出院后6個月的GOS評分為預后評價指標，應用Logistic回歸模型對125例動脈瘤性蛛網膜下腔出血的患者與預后相關的各項指標分別進行分析。結果 手術治療（夾閉或栓塞）125例患者，圍手術期并發癥中的顱內再次出血（P=0.000）、癥狀性腦血管痙攣（P=0.001）和腦積水（P=0.035）是預后不良的獨立危險因素。結論 顱內再次出血、癥狀性腦血管痙攣和腦積水是預后不良的獨立危險因素，積極防治，有助于改善患者預后。

【關鍵詞】 顱內動脈瘤；蛛網膜下腔出血；手術中并發癥；預后

【中圖分類號】R9145 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）03-0088-01

動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aSAH）的圍手術期并發癥可分為中樞神經系統并發癥和一般的內科并發癥，總體發病率為30～70%[1]。通過分析aSAH圍手術期并發癥與其預后的關系，探討aSAH預后的獨立因素及相應的治療措施，進而提高臨床救治水平。

材料與方法

1、 臨床資料

選取浙江大學醫學院附屬第一醫院2008年5月至2011年5月間共收治的125例aSAH患者，入選標準：（1）診斷為SAH；（2）均經過頭顱CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）或/和腦血管數字減影血管造影（DSA）明確顱內動脈瘤診斷；（3）均經手術治療（夾閉或栓塞），其中開顱夾閉99例、血管內栓塞26例。所有125例患者中，男49例（39.2%），女76例（60.8%），男：女=1：1.6，年齡10～82歲，平均50.5±12.3歲。患者入院時Hunt-Hess分級為：I級：26例，II級：78例，III級：16例，IV級：4例，V級：1例。

2、 研究方法

回顧性收集125例aSAH患者的性別、年齡、動脈瘤直徑、入院時Hunt-Hess分級、術前Hunt-Hess分級、術中動脈瘤有無破裂以及圍手術期并發癥中的顱內再次出血、癥狀性腦血管痙攣、腦積水、感染、認知功能障礙等資料；同時以出院后6個月的GOS評分為預后判斷標準，收集相應的隨訪資料。

結果

1、 并發癥

本組共55例患者出現不同的并發癥（表1），發生率為44%，其中17例患者同時具有至少2種并發癥。在所有圍手術期并發癥中，癥狀性腦血管痙攣23例（18.4%），再次顱內出血12例（9.6%）；腦積水13例（10.4%），各種感染共13例（10.4%），認知功能障礙共17例（13.6%）。經過積極治療后，其中30例（54.5%）預后良好，但仍有25例嚴重殘疾或死亡，預后不良率高達45.5%。

2、 統計分析

首先對患者性別、動脈瘤直徑、入院時Hunt-Hess分級、術前Hunt-Hess分級、術中動脈瘤有無破裂以及圍手術期并發癥中的顱內再次出血、癥狀性腦血管痙攣、腦積水、感染、認知功能障礙等與預后用卡方檢驗做單因素分析，對患者年齡與預后用t檢驗做單因素分析（P=0.956），以上結果中，具有統計學意義的有7項：動脈瘤直徑（P=0.014）、入院時Hunt-Hess分級（P=0.011）、術前Hunt-Hess分級（P=0.000）、癥狀性腦血管痙攣（P=0.000）、顱內再次出血（P=0.000）、腦積水（P=0.006）和各類感染（P=0.038）（表2）。再對以上7項進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，aSAH患者圍手術期并發癥中的癥狀性腦血管痙攣（P=0.001）、顱內再次出血（P=0.000）以及腦積水（P=0.035）是aSAH預后不良的獨立危險因素（表3）。

討論

1、 癥狀性腦血管痙攣

腦血管痙攣現在被認為是aSAH最常見的并發癥，發生率高達40～70%，一部分可發展成為癥狀性血管痙攣，發生率為20～30%[2]。研究證明[3，4]，血液在蛛網膜下腔和腦池內發生纖溶，各種血管活性物質被釋放出來，引起血管痙攣。另外，蛛網膜下腔出血后氧合血紅蛋白對于動脈管壁的平滑肌具有直接的致痙攣作用，以上多種因素共同作用最終導致腦缺血[5]。正常腦血流量（CBF）為50-55ml/（100g·min），當CBF下降至20ml/（100g·min）以下時，可出現癥狀性腦血管痙攣[6]。

本組研究中，癥狀性腦血管痙攣的發生率為18.4%，多因素Logistic回歸分析中P=0.001，是aSAH患者預后不良的獨立危險因素。對于癥狀性腦血管痙攣的有效治療措施，現仍存在爭議[1，7，8]。治療選擇主要為改善血流動力學、鈣離子通道阻滯劑和血管內治療，其它還有主動脈內球囊反搏、亞低溫和巴比妥昏迷等療法[9-13]。但是，目前僅有口服尼莫地平（60 mg，1次/4小時）治療aSAH得到公認[10]。此外，蛛網膜下腔的積血是引發腦血管痙攣的主要因素，所以，早期行腰大池持續引流術[14]，以及術中開放側裂池釋放血性腦脊液、沖洗蛛網膜下腔、動脈敷用罌粟堿和行腦室穿刺腦脊液外引流術均可以明顯緩解腦血管痙攣[15]。本組研究中，所有開顱夾閉術患者均術中開放側裂池釋放血性腦脊液以及常規早期使用尼莫地平治療，發生癥狀性腦血管痙攣的23例患者中，有11例后期癥狀有明顯改善，出院后6個月的GOS評分達到4-5分，好轉率為47.8%。我們推薦及早釋放血性腦脊液以及正規使用尼莫地平防治腦血管痙攣。

2、顱內再次出血

顱內再次出血有動脈瘤再次破裂出血和術后出血兩種情況。動脈瘤再次破裂出血與患者血壓控制不穩定、情緒激動、用力排便等因素有關，術后出血原因主要包括：術區血管牽拉或血管梗塞，術后麻醉蘇醒過程中血壓波動。

本組研究中，顱內再次出血共有12例，發生率為9.6%，其中7例為動脈瘤再次破裂出血，5例為開顱夾閉中過度牽拉血管導致術后再出血，所有顱內再次出血患者中10例預后不良，殘死率為83%。多因素Logistic回歸分析P=0.000，亦顯示顱內再次出血是aSAH預后不良的獨立危險因素。

術前防止動脈瘤再次破裂出血，應當注意休息，保持鎮靜，適當控制血壓，如果平均動脈壓>125mmHg或收縮壓>180mmHg，可在血壓監測下使用短效降壓藥物使血壓下降，保持血壓穩定在正常或者起病前水平。降壓藥物推薦選用鈣離子通道阻滯劑、β受體阻滯劑或ACEI類[1]。患者術后出現神經系統癥狀，提示可能并發顱內血腫時需行頭顱CT檢查。對于有占位效應的血腫必須盡早清除，必要時擴大骨窗減壓，術后加強脫水和腦保護治療[15，16]。

3、 腦積水

aSAH后腦積水是腦動脈瘤破裂后常見的并發癥之一，平均發病率為20%（5～50%）。本組研究中，發生腦積水13例，占10.4%，共有5例行腦室外引流術，其中3例預后良好，2例為重殘。多因素Logistic回歸分析P=0.035，顯示腦積水也是aSAH預后不良的獨立危險因素。

神經元的死亡發生在腦積水晚期，早期進行腦脊液分流術能有效逆轉腦積水所致的病理改變[17]。輕度的腦積水應先行藥物治療，酌情選用甘露醇、速尿等脫水劑，若保守治療無效或腦積水進行性加重可考慮手術治療。嚴重的腦積水首選手術治療，可以行腦室外引流術，但是否增加動脈瘤破裂再出血的風險存在爭議[18]。本組共有5例腦積水患者行腦室外引流術，均未發生動脈瘤再次破裂出血，而且其中3例患者預后良好。

4、 感染

aSAH后最常見的感染包括肺炎（20%）、尿路感染（13%）、顱內感染（5%）。本組研究中，各種感染共13例（10.4%），其中肺部感染7例（7.1%），有3例因并發嚴重肺部感染導致預后不佳；顱內感染5例（5.1%），有1例因感染難以控制而預后較差；尿路感染2例（2.0%）。多因素Logistic回歸分析P=0.866，不是aSAH預后不良的獨立危險因素。

感染多可以通過痰、尿或腦脊液細菌培養，根據藥敏結果選用有效抗生素而得到控制。另外，對于意識障礙、長期臥床的患者應特別注意預防感染，加強翻身、叩背和吸痰，促進痰液的排出，同時盡早予以營養支持，以增強患者抵抗力，改善預后。

5、 認知功能障礙

本組17例患者出現認知功能障礙，發生率為13.6%，包括記憶力下降、失語、胡言亂語、定向障礙、晝夜顛倒、煩躁、癡呆綜合癥等，巨大動脈瘤壓迫腦組織、術中牽拉血管以及腦組織等均可能造成這些神經功能障礙。單因素分析中，P=0.514，不是預后不良的獨立危險因素。

這些神經功能障礙基本能在癥狀出現后早期高壓氧康復治療、后期的神經營養（如彌可保等）、抗精神癥狀藥物（如SSRIs類等）治療及功能鍛煉中逐步恢復。

aSAH是一種常見的腦血管性疾病，本組研究顯示，顱內再次出血、癥狀性腦血管痙攣以及腦積水是aSAH預后不良的獨立危險因素，需要采取積極的防治措施，如早期使用鈣離子通道阻滯劑、開顱夾閉術中釋放血性腦脊液、及時行顱內血腫清除術、腦室外引流術等，以改善患者疾病轉歸。雖然感染和認知功能障礙均非預后不良的危險因素，但是仍需積極防治，比如注意無菌操作、早期合理使用抗生素、加強長期臥床患者的護理以及營養支持等，對于有癥狀的患者早期行高壓氧康復治療和功能鍛煉是有積極意義的。

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