PICC在新生兒的應用及護理

唐艷

【摘 要】目的：探討PICC技術在新生兒的應用及護理特點。方法：回顧性分析我科2011年7月至2013年12月收治的238例使用PICC治療的新生兒資料，總結穿刺及護理經(jīng)驗。結果：對238例患兒進行PICC穿刺，導管留置時間為2天至37天，平均16.5天；完成輸液計劃拔管216例，非計劃性拔管22例，其中家長放棄治療提前拔管9例，發(fā)生靜脈炎4例，導管斷管2例，堵管5例，感染2例。結論：熟練的PICC穿刺技術及豐富的臨床經(jīng)驗是PICC成功置入的關鍵；護理中應嚴格無菌操作，做好管道的護理，家屬的溝通，以減少感染、堵管、斷管、非計劃性拔管的發(fā)生；PICC技術具有較多優(yōu)點，值得在新生兒中推廣使用。

【關鍵詞】PICC；新生兒；護理

【文章編號】1004-7484（2014）04-2316-01

新生兒患者中，早產(chǎn)兒、低出生體重兒、急危重癥患兒、胃腸道、手術后患兒等，患兒因消化功能不成熟或不能經(jīng)口進食，腸內營養(yǎng)不能有效建立或無法建立，常需要及時建立中長期靜脈通道，以保障靜脈用藥及腸外營養(yǎng)供給熱量與蛋白。這部分患兒需要建立長時間的靜脈通道，但新生兒血管細小，肝腎功能發(fā)育不完善，導致穿刺困難，腸外營養(yǎng)供給受限。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）操作簡便，成功率高、相對安全可靠、耐高滲、保留時間長、易于維護，很好的解決了腸外營養(yǎng)供給受限這一難題。2011年7月至2013年12月，我科對238例患兒行PICC穿刺，取得較滿意的結果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2011年7月至2013年12月共行PICC穿刺238例，其中早產(chǎn)低體重兒178例，危重患兒52例，胃腸道手術患兒8例，所有患兒均需建立中長期的靜脈通道，以提供的靜脈搶救用藥及腸外營養(yǎng)供給。

1.2 方法

1.2.1 材料 美國BD公司生產(chǎn)的1.9F規(guī)格PICC包。

1.2.2 選擇血管 首選貴要靜脈、次選正中靜脈、再選頭靜脈，下肢靜脈，鎖骨下靜脈，頭皮靜脈。因為前臂靜脈表淺且易顯露，血流豐富，在患兒出現(xiàn)休克或失水狀態(tài)時不易塌陷，有利于穿刺；并且方便觀察，側支循環(huán)良好可避免因血管堵塞所致各種不良后果。

1.2.3 測量長度 上腔靜脈測量方法：手臂外展90度，從預穿刺點沿靜脈走向至右胸鎖關節(jié)再向下至第3肋間隙（X線片示末端位于上腔靜脈，未到達右心室，理想位置T4-T5水平）；下腔靜脈測量方法：下肢平放，從預穿刺點（大隱靜脈、小隱靜脈、股靜脈）沿靜脈走向至腹股溝至肚臍再至劍突（X線片示末端位于下腔靜脈，T10以上，未到達右心室，理想位置T8-T9水平）；鎖骨下靜脈測量方法：從預穿刺點沿靜脈走向至右胸鎖關節(jié)再向下至第3肋間隙（X線片示末端位于上腔靜脈，未到達右心室，理想位置T4-T5水平）；頭皮靜脈測量方法：.頭偏向對側，從預穿刺點沿靜脈走向至右胸鎖關節(jié)再向下至第3肋間隙（X線片示末端位于上腔靜脈，未到達右心室，理想位置T4-T5水平）。

1.2.4 操作 操作過程中嚴格遵守無菌技術操作原則。將患兒置于保溫輻射臺或暖箱中，建立無菌區(qū)，消毒皮膚，鋪孔巾，待干。按預計長度修剪導管，用生理鹽水預沖導管，扎止血帶使靜脈充盈后進行穿刺，確認回血后降低角度再進少許，推進導入鞘，松止血帶，從導入鞘中退出穿刺針，置入PICC導管，退出導入鞘，撕裂并移出導入鞘，抽回血通暢后用注入生理鹽水，確定通暢。清潔穿刺點，固定導管，覆蓋無菌紗布，在穿刺點上方放置0.5x0.5cm小方紗加壓，防止患兒活動時出血，吸附殘余滲血。外貼一次性透明敷貼固定。給予5%GS每小時2ml持續(xù)靜脈泵入，保持管道通暢，防止堵管。術后行X線片定位，確定導管終端位置，如但置有偏差，于24小時內調整位置，嚴格遵循只退不進的原則，更換敷貼，待定位后連接TPN輸注。

2 護理

2.1 置管前的護理

2.1.1 患兒的護理 有報道認為，剛剛出生的早產(chǎn)兒身體內環(huán)境不穩(wěn)定，不適宜馬上進行PICC置管，出生后2-3d置管為宜【1】。因此置管前應密切監(jiān)測病兒生命體征、保暖，防止或可能失水的狀態(tài)。待病兒生命體征基本穩(wěn)定、血管顯現(xiàn)、成活率加大，再給予置管。置管前遵醫(yī)囑進行相關血液檢查，檢查結果正常方可置管。

2.1.2 家屬的護理 向家屬全面客觀介紹患兒病情，安撫家長并做好人文關懷，向其講解PICC置管的必要性及可能出現(xiàn)的風險，取得家長的合作，簽署置管知情同意書。

2.2 置管時的護理

2.2.1 環(huán)境的準備 操作前半小時停止清掃，減少人員走動，空氣消毒機進行空氣消毒。嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，盡可能縮短操作時間，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。

2.2.1 病兒的護理 進行心率、呼吸、血氧飽和度的監(jiān)測，穿刺同時密切觀察病兒生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，避免操作過程中意外的發(fā)生。

2.3 置管后的護理

2.3.1 詳細記錄 術后記錄導管名稱、型號、實際長度、所穿刺靜脈名稱、穿刺時間、內管長度，外管長度，上下臂圍或腿圍。X線片定位后，準確記錄導管位置，經(jīng)調整后的導管長度及調整時間。密切觀察，及時發(fā)現(xiàn)問題，每班次填寫PICC護理記錄單。

2.3.2 定時沖管 為防止導管堵塞，每班次進行一次沖管，沖管方式為脈沖式?jīng)_管，沖管液為1U/ml淡肝素，每8h沖管1次，沖管量為5ml，沖管注射器≥10ml。沖管時判斷導管是否堵塞，脫落，有無凝血。

2.3.3 更換敷貼及肝素帽 嚴格執(zhí)行無菌操作技術，首次更換敷貼應在置管成功后24h內。首次更換后，如無特殊情況不進行更換，減少更換次數(shù)，以減少感染機率。敷貼如有污染，潮濕、脫落，卷邊，應及時更換。每周更換兩次肝素帽，防止肝素帽處多次穿刺造成感染。

2.3.4 測量 每班認真交接、測量并準確記錄臂圍或腿圍，如增長速度過快，應及時通知醫(yī)生進行處理。

2.3.5 嚴密觀察病情及體溫變化 新生兒由于各種手術，免疫力低下，加上病情危重，各種操作繁多極易發(fā)生感染，病室或暖箱應保持清潔，每日消毒。密切觀察異常癥狀，如患兒出現(xiàn)高熱，臨床上查不出其他原因，應考慮導管感染，及時做血培養(yǎng)。拔管后取PICC導管末端1cm做細菌培養(yǎng)。

2.3.6 拔管護理 病情好轉需拔除導管時嚴格無菌操作，應輕輕緩慢拔管，切勿粗暴操作。拔除后立即壓迫止血，用敷貼保護穿刺點，確認導管長度和完整性，做好拔管記錄。

3 結果

3.1 穿刺成功率 238例患兒進行PICC穿刺，其中一次性穿刺成功221例，二次穿刺成功17例，一次穿刺成功率92.8%；經(jīng)貴要靜脈置管86例，經(jīng)肘正中靜脈置管38例，經(jīng)頭靜脈置管29例，經(jīng)下肢靜脈置管74例，鎖骨下靜脈置管3例，經(jīng)頭皮靜脈置管8例。

3.2 留置導管時間 238例患兒導管留置時間為2天—37天，平均16.5天。

3.3 置管并發(fā)癥 完成輸液計劃拔管216例，非計劃性拔管22例，其中家長放棄治療提前拔管9例，發(fā)生靜脈炎4例（上肢3例，下肢1例），導管斷管2例，堵管5例，感染2例。

4 討論

新生兒患者中，早產(chǎn)兒、低出生體重兒、急危重癥患兒、胃腸道手術后患兒等住院時間一般較長，腸內營養(yǎng)需要逐步建立，為滿足疾病用藥及營養(yǎng)的供給，常需要及時建立中長期靜脈通道，傳統(tǒng)的穿刺方法無法長時間保留，同時無法耐受高糖及高滲透壓的營養(yǎng)液。PICC的應用相對外周靜脈的優(yōu)點在于減少治療中斷，保護靜脈系統(tǒng)，提供可依賴的通路。不僅可以減少頻繁穿刺給患兒帶來的痛苦和不適，同時又保障了患兒用藥及營養(yǎng)的供給。新生兒患兒外周靜脈血管常因疾病導致血管不充盈，易塌陷，不易穿刺，因此在血管選擇上較為靈活。下肢靜脈穿刺留置PICC導管異位、靜脈炎、和滲出發(fā)生率比上肢留置低，本組病例中雖未對導管異位及滲出情況作統(tǒng)計，但從靜脈炎的發(fā)生率也可以看出下肢留置PICC也是可行的。對于其他途徑的PICC留置可行性，由于樣本量不足，還未做研究。我科室2011年7月至2013年12月共收治患兒2269例，PICC置管238例，置管率為10.5%，由此可見，PICC技術在新生兒的應用相當廣泛，而且效果良好，值得進一步推廣。

綜上所述，PICC操作簡單、成功率高，為低出生體重兒、危重新生兒、胃腸道手術后患兒等患兒提供了可靠安全的中長期靜脈通道，保障了用藥及靜脈營養(yǎng)的供給。該技術減少了頻繁穿刺給患兒帶來痛苦和不適，同時也減輕了護理工作人員的工作量，對患兒的治療有顯著的臨床意義。

參考文獻

[1] 陳麗萍，崔其亮，林沖清，等.新生兒外周穿刺中心靜脈導管置入術的術前護理[J].實用醫(yī)學雜志，2004，20（2）：222