淺談根管治療技術規范和根管治療臨床療效評價

孫敏

【摘要】根管治療是國際公認的治療口腔科常見疾病一牙髓和根尖周疾病的有效治療方法，是目前為止口腔醫師保存患牙應用最廣泛的治療技術。為了更好的規范和推動我國根管治療乃至整個牙髓病學的發展，有必要討論和制定符合我國現狀的根管治療質量規范和服務標準。在制定我國的標準時，要參考國外發達國家成熟的經驗，也要考慮我國專業發展的實際階段和現實情況。為了闡述根管治療的合理性并規定根管治療應達到的質量和水平，中華口腔醫學會牙體牙髓病專業委員會在2009年組織我國各大醫學院校和專科醫院牙體牙髓病學專家，參考了歐洲牙髓病協會制定的歐洲的“牙髓治療質量指南”美國牙髓病協會（AAE）制定的全美的“牙髓治療服務準則和質量控制指南”美國東北部地區的“牙髓治療服務標準”以及國內醫學院校臨床實踐和教學工作和執業考試中的“根管治療考核標準”討論和制定了“全國根管治療技術規范和質量控制標準”。以下為本人多年來的臨床經驗進行交流：R781.31

【關鍵詞】根管治療；臨床療效；評價

【中圖分類號】R781.31 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）03-0124-02

1根管治療技術規范

綜合已有的根管治療技術規范和根管治療質量控制標準，內容包括以下多方面：根管治療的適應證及非適應證、術前準備、無痛技術和無菌技術、操作步驟、療效評價和根管治療考核標準。根管治療的適應證與非適應證： 適應證（1）牙髓不可復性損害或牙髓壞死根尖周組織受累的患牙（2）選擇性治療：如需提供樁道者、義齒修復前牙髓狀態可疑者牙周治療需要者、頜面外科手術需要摘除牙髓者、牙體預備意外露髓者、根尖切除或牙半切除術的術前準備、牙本質過敏癥狀經其他治療失敗，且癥狀明顯干擾該牙行使正常功能者。根管治療非適應證（1）不能恢復功能或不能進行牙體修復的患牙（2）牙周支持組織不足的患牙（3）預后不佳的患牙、不合作的患者或不能耐受完成治療的患者；（4）患者口腔狀況很差不能改善者。

2根管治療的術前準備

病史采集和臨床檢查：根管治療前應對患者的全身狀況、口腔頜面部情況，牙弓情況進行必要的檢查和問訊，以判定患者是否能夠完全配合治療以及治療的難易度。術前X線片X線片的拍攝對于根管治療是重要的輔助條件，X線片的可重復性對于醫師進行根管治療十分重要。推薦使用平行投照技術，以保證影象的失真程度最小。根管治療的難度評估：牙的根管系統比較復雜，對于一些彎曲細小根管或彎曲根管，治療難度大療效不肯定。術前應當就患者情況、患牙情況診斷治療的意義、治療步驟治療難度、可能出現的情況以及預后等與患者進行充分的交流。在進行根管治療前與患者簽署知情同意書。無痛技術及無菌技術：操作步驟關于牙體預備；根管預備，根管沖洗；感染根管的開放引流和消毒；根管充填，牙體修復。

3根管治療的難度評估項目

術前情況和治療或病人方面的障礙因素：一般因素：身體狀況（醫療史：心血管疾病、血液病、腎病、糖尿病、 精神病、急性系統病、妊娠，等）；個人因素（開口受限、牙科恐懼癥、拍X線片困難）：局麻因素（心血管疾病、過敏）；診斷因素（不能得出明確診斷、 X線片無診斷價值）；根管系統（牙齒位置、牙長度、根管數目、根管彎曲度、鈣化度）；根尖孔狀況；有并發癥（牙劈裂，牙吸收，牙髓一牙周聯合癥，創傷等）；再治療（以往牙髓治療，穿孔，是否存在固定修復體等）。關于根管內器械分離：醫師應認識到根管器械偶爾會因不可控因素在根管內分離。基于此點，操作者必須：①使用消毒滅菌器械；②器械由生物相容性材料制成（如不銹鋼、鎳鈦）。使用不銹鋼、鎳鈦根管器械；③記次使用；④根管預備過程中要求根管內始終充盈有；中洗消毒液或潤滑劑。 一旦發生器械在根管內分離，需做：①以生物相容材料充填根管剩余的空間；②告知患者；③病歷中詳細記錄。牙髓治療服務標準 與患者建立和睦、信任的關系；充分采集醫療史、牙科治療史及疼痛史的資料；治療前必須給出診斷；向牙髓專科醫生轉診；術前告知牙髓治療合格標準；術后告知；保留完整的病歷記錄。

4根管治療臨床療效評價指標

臨床療效評價指標的基本要求：有效性：反映疾病本質，按病情輕重排序，能區別改善與惡化的程度。重現性：何時、何地、何人來評定，得到相同或近似的評價結果。客觀性：可量化的客觀指標。靈敏性：表現病情發生的微小變化。現用的根管治療療效評定的指標：教科書原有根管治療成功和失敗的定義：成功：原有臨床癥狀消失；X線片上根尖周組織表現完全正常。根管治療X線評定的現狀： x線評定指標痊愈：根尖周x線透射區消失；骨組織修復、骨硬板清晰；根尖牙周膜間隙正常；或根尖周組織x線片表現保持正常。有效：根尖周x線透射區明顯縮小。無效：根尖周x線透射區不變或擴大；或根尖周出現x線透射區x線評定指標的問題及處理辦法 有效性：對牙髓和根尖周病治療療效評定是有效的。客觀性：基本是定性X線片投射區的有、無。靈敏性：只能反映根尖周組織病變區一段期間累積的變化。重現性：被不同程度地表現出來，被不同程度地評述出來。量化指標：根尖周指數體系 1級：根尖周間隙均勻一致，無增寬或牙周膜從根尖向側方呈漸變細的錐形；骨質結構正常，骨硬板邊界光滑均勻或呈鋸齒狀。2級：根尖孔以外的根周膜不規則增寬。其上方骨質結構輕度紊亂，部分骨小梁粗細不均，髓腔變大，根面可有吸收。3級：根尖孔處或超充物周圍的X線片透射區中度增寬，骨質結構更加紊亂，骨小梁有環繞透射區呈“圍墻”形或“貝殼”的趨勢，根面可有吸收。4級：根尖上方的X透射區寬度明顯增加，骨小梁變細，骨髓腔變大，部分骨小梁可呈弓形、放射狀、或網狀環繞透射區排列，根面可有吸收。5級：根尖周X線透射區大而不規則，邊界不清，骨質結構紊亂，骨小梁變細，骨髓腔變大.

5療效評定的時間

復查時間：最少2年。原因：已有的臨床研究結果表明絕大部分治療后失敗的患牙發生在治療后24個月內。術后4年被廣泛接受。許多學者強調X線片追蹤療效最終評定至少4—5年，甚至到十年；十年以后再發生失敗的病例很少見。觀察時間的不一致，是影響療效的重要因素。選擇評定根管治療后療效的時間： 無根尖病變牙失敗者大部分出現在第1年；根尖病變牙有望痊愈者大部分表現在第1年；根尖病變牙痊愈例大部分表現在第2年；術后3—4年評定可觀察更多治療后可能發生的問題。動態觀察：治療后3月、6月、1、2、3、4年可以觀察到較全部的愈合過程。