有機磷農藥中毒的觀察及護理體會

何素芳

【中圖分類號】R473.5 【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）04-2327-02

有機磷農藥中毒屬內科急癥之一，急性有機磷農藥中毒是基層醫院最常見的病種，發病突然，藥物毒性強，人體吸收快，病情發展迅速，如不快速有效及時地進行搶救和治療會誘發重要生命器官的不可逆的損害而危及生命，甚至死亡，由于病情兇險，轉歸復雜，如不及時合理救治，病死率很高，特別是護理方面，尤為重要。所以本病的緊急救治和護理對預后起著非常關鍵的作用。

1 臨床資料

本組中毒病人38例，男16例，女22例；年齡15--68歲；口服中毒32例，皮膚接觸中毒6例；均出現不同程度頭暈、惡心、嘔吐、瞳孔縮小、肌肉震顫等，其中重度中毒為10例，中度中毒20例，輕度中毒8例；治愈出院35例，死亡3例。除3例由于自服中毒時間過長，延誤搶救時機死亡外，其余患者均搶救痊愈出院。

2 病情觀察

2.1癥狀體征觀察重點 觀察患者的面色、神志、瞳孔及生命體征，皮膚是否有汗，有無流涎、惡心、嘔吐以及有無腹痛、腹脹等癥狀。如果服毒患者出現瞳孔縮小，伴有惡心、嘔吐、皮膚濕潤等癥狀，這些都是急性膽堿能危象，應立即使用特效解毒藥。現在主張采用“復能劑為主，阿托品為輔”的治療原則。膽堿酯酶復能劑的主要藥理作用是使被有機磷抑制的ACHE復活，直接與有機磷化合物結合，使其失去毒性。早期用復能劑可縮短阿托品化的時間，明顯減少阿托品的用量，減少阿托品中毒和對阿托品依賴。運用復能劑，使之迅速達到有效血藥濃度，能有效防治呼吸肌麻痹所致的呼吸衰竭，減少反跳現象和猝死的發生，提高搶救成功率。阿托品是目前最常使用的抗膽堿能藥，使用原則是早期、足量、迅速達到阿托品化。在用藥過程中既要謹慎用藥，又要嚴密觀察患者的癥狀和體征。如患者瞳孔針尖大小、皮膚潮濕、面色蒼白、汗多、聽診肺部濕啰音明顯及心率減慢，則為阿托品用量不足，應加大阿托品劑量；如果出現瞳孔較前擴大、皮膚干燥、口干和顏面潮紅、肺部濕啰音消失及心率加快即為阿托品化的表現，應減少阿托品用量；如果出現瞳孔散大、神志不清、煩躁不安、抽搐、昏迷等癥狀，則提示為阿托品中毒，應停用阿托品。

2.2準確判斷阿托品化。阿托品化的指征為：瞳孔擴大，皮膚干燥，顏面潮紅，口干，心率增快，肺部啰音消失。清醒患者的口干是可靠的輕度阿托品化指標，出現小躁動應視為阿托品化與過量的臨界指標。達到阿托品化后阿托品的用量應逐漸減量或延長用藥時間，但不宜過早停藥。阿托品用量少達不到治療的目的，過多易引起阿托品中毒而加重病情。阿托品化應在4～6 h內達到，超過12 h還未達到則療效差。

2.3注意觀察有無中間綜合征的發生，中間綜合征的發生原因多認為與復能劑的用量不足和阿托品大劑量應用有關，多發生在急性中毒癥狀已消失、神志清醒以后，突然出現呼吸困難乃至呼吸停止。對重度中毒的患者要注意觀察肌力的情況。中間綜合征發生突然，主要表現為肌無力，可累及肢體近端肌肉、屈頸肌、部分顱神經支配肌，嚴重者可因呼吸肌麻痹而致死。應密切注意患者的呼吸情況及血氧飽和度的變化，時刻準備應付出現的呼吸肌無力，備好氣管插管的用物及呼吸機。一旦出現呼吸不規則、血氧飽和度持續下降至80%以下，立即行氣管插管，間斷或持續應用呼吸機控制或輔助通氣。在使用呼吸機的過程中，要密切觀察機械通氣的效果和呼吸機的工作情況，根據病情調整呼吸機參數。持續應用呼吸機的患者，要經常觀察患者有無自主呼吸、呼吸的節律和頻率是否正常，如果呼吸正常可試停呼吸機，時間長短視病情而定，并要參照血氧飽和度和血氣分析結果。

2.4在病情觀察中注意鑒別阿托品中毒和“反跳”現象這一點非常重要，以免出現誤診誤治，造成不良后果。在臨床中，我們要對患者能否發生“反跳”進行估計。估計時可以依據中毒程度、中毒途徑、中毒量、抗毒用藥史及中毒后時間，例如輕度口服中毒、服毒不多、洗胃徹底、抗毒藥用量足，或治病時間超過了幾天，特別是阿托品化程度較重，維持時間較長，則出現反跳可能性不大。相反，如果是一位重度口服大量樂果的患者，在外洗胃情況不詳，也沒有再進行洗胃，加上復能劑用得不規范，這樣，阿托品用量就一直不能減量，稍有不足，就會出現“反跳”。本組死于阿托品“反跳”1例，就是在進行了2次血液灌流后病情穩定，減少了阿托品的用量，延長了間隔使用時間，在第三天突然再次出現急性膽堿能危象、10 min后心搏驟停搶救無效死亡。

3 護理體會

3.1不同途徑中毒者處理經皮膚接觸中毒者首先應脫去污染衣服，用肥皂水或1%～2%碳酸氫鈉液徹底清洗污染皮膚，特別是頭發甲溝皮膚皺褶深處，再用清水沖洗，禁用熱水，以防皮膚血管擴張促進毒物吸收；經呼吸道中毒者應立即脫離中毒環境轉移到空氣新鮮處，必要時予以吸氧，確保呼吸道通暢。

3.2 迅速建立有效的兩條靜脈通路一條供阿托品注入對抗M受體，一條輸入解磷定膽堿酯酶復活劑及其他搶救藥物。用留置針管選擇大血管進行穿刺，以保證藥物有效進入快速產生療效。

3.3 一般護理 昏迷者將頭偏向一側，有活動義齒者應先取出。及時清除口腔內分泌物和嘔吐物，嘴唇干裂者涂以液體石蠟。定時為患者翻身，做好患者的大小便護理。每日用生理鹽水做口腔護理2次，用溫水行皮膚護理1～2次。保持患者的衣服、床鋪平整、干燥、清潔，使患者舒適，讓患者從心理上感受到一種被關愛的感覺，以便更好地配合治療，增強治療的信心。

3.4 飲食護理 中毒后應禁食24 h，有應激性潰瘍發生者應延長禁食時間。進食后飲食由流質開始，半流質逐漸過渡到普食，宜清淡易消化的軟食，溫度不宜過高。

3.5 特殊護理 （1）昏迷期的護理：重度中毒患者可出現昏迷、抽搐、煩躁等表現，應專人護理，注意觀察患者的呼吸、脈搏、瞳孔、口鼻分泌物、肌顫、意識狀態等方面的改變，確保呼吸道通暢，同時對于臥床時間較長的患者，需注意防止壓瘡的發生。（2）發熱的護理：若患者出現發熱，應注意體溫的改變，出現高熱要及時降溫處理。（3）入院后應在無菌操作行導尿術，并留置尿管，注意尿液的量、顏色、性質的改變，防止尿路感染。

3.6 心理護理 護士應主動與患者溝通，了解其服毒的原因。根據個體不同針對性地給予心理疏導，讓其充分認識自殺的危害性，使其增強戰勝疾病的信心。對自殺者千萬不要表現出責備、厭惡和鄙視，相反，要多關心、體貼、安慰患者。語言溫和親切，各種護理操作動作熟練、輕柔，對患者所表現出的主動配合治療的舉動要給予充分的肯定和鼓勵。要幫助患者建立有效的心理應對方式，樹立積極向上的人生觀和價值觀。要熱愛生活，珍惜生命。同時，護士應耐心疏通家庭成員之間的關系，使患者感到家庭的溫暖和家人的關懷。

4 總結

通過對38例急性有機磷農藥中毒患者搶救和護理，提高了對急性有機磷農藥中毒患者救治的存活率和護士觀察病情的能力及應急能力，獲得了較多的臨床經驗，對今后救治和護理同類病例具有較大的指導意義。對急性有機磷農藥中毒患者應進行爭分奪秒的搶救和精心的護理，而在搶救和治療護理過程中，病情觀察顯得尤其重要。總之，對有機磷農藥中毒患者，早期急救是搶救成功的基本保證，尤其是徹底洗胃，正確合理應用阿托品和膽堿酯酶復能劑，嚴密觀察病情及認真細致的護理是搶救成功的關鍵。還應呼吁社會加強對農藥的管理，讓人們充分認識農藥的危害性，正確使用農藥，以減少和杜絕悲劇的發生。