嚴重燒傷患者預防醫院感染的護理

何文娉 汪永蓮 李少麗 羅遠鳳 李漢芬 黃靜

【摘 要】目的：降低或減少燒傷醫院感染發生率。方法：通過對燒傷感染致病菌和條件致病菌的來源及感染途徑，采取一系列防范措施，主要包括燒傷病區的環境布局、消毒隔離、患者的安置原則、規范化的操作、醫護人員洗手依從性的提高、燒傷創面感染的預防、患者營養的調理、基礎護理、抗生素的合理使用、臨床實習護士及醫生的入科教育、護理員、衛生員探視及陪護人員的管理等。結果：在收治的126例嚴重燒傷患者中有23例發生醫院感染，醫院感染發生率18.25%，有效的降低了燒傷醫院感染發生率，治愈109例，6例好轉自動出院，死亡11例。結論：燒傷醫院感染的發生與醫療環境的整潔、消毒隔離制度的落實、操作的規劃化、抗生素的合理應用、患者的營養支持及自身免疫力的提高、對臨床實習護士及醫生的入科教育、探視及陪護人員的嚴管有著密切的關系。

【關鍵詞】燒傷病人；醫院感染；護理

【中圖分類號】R472.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）04-2330-02

感染是嚴重燒傷患者最主要的死亡原因之一。由于燒傷后皮膚的天然屏障功能被破壞，燒傷創面極易受污染，且免疫平衡網絡被打破，處于失調狀態，導致一系列免疫活動異常【1】，

加之嚴重燒傷后各種侵入性操作治療，操作稍有不慎，極易被感染。根據吳在德主編的《

外科學》，關于9239例燒傷死亡原因分析：感染居首位，占51%，大面積燒傷死亡病例中，死于感染的占75%【2】，因此，預防燒傷感染任重而道遠。燒傷患者感染的途徑主要有創面感染，侵入性操作治療所治感染，環境中細菌污染所致感染，呼吸道感染等。針對發生醫院感的各個染環節采取一系列防范措施 。

1 臨床資料

2010年1月至2012年12月共收治嚴重燒傷患者126例，年齡1.5—67歲 ，平均年齡（31±3.8）歲， 男83例，女43例，燒傷面積28～95%，平均燒傷總面積（54.7±2.3），Ⅲ度燒傷面積3～56%，平均Ⅲ度燒傷面積（22.5±-4.1）%，伴有吸入性損傷56例，其中輕度吸入性損傷37例，中重吸入性損傷 19例。行氣管切開者63例，使用呼吸機輔助呼吸者52例次，每次輔助呼吸時間6小時—13天，平均每次輔助呼吸時間（5±4.3）天。行頸內及鎖骨下靜脈置管者185例次，每次留管時間10—15天，平均每次留置時間（13±1.9）天；骨靜脈置管者144例次，每次留置時間7—14天，平均每次留置時間（12±1.6）天。導尿并留置尿管501例次，每次留置時間0.5—7天，住院期間平均留管，時間（20±2.3）。如此多的侵入性操作，稍有不慎，均可導致導管性感染。本組病例治愈109例，6例好轉后自動出院，死亡11例

2 護理

2.1燒傷病區環境布局 消毒隔離、病人的安置、病區醫療環境衛生。①治療室的清潔消毒治療室各類物品分類放置、擺放整齊，治療室操作臺劃分為清潔區及污物區，清潔區是用于實施治療性操作的區域，污物區是用于放置污物杯、標本杯及送檢標本用的籃等。操作臺先用清潔濕布擦拭一遍后再用75%酒精抹布擦拭一遍，擦拭順序由清潔區到污物區，每日兩次。②病室的清潔消毒室內每日早上及下午開窗通風兩次，每次30分鐘，保持室內空氣新鮮，室內物品、門柄用0.1%—0.2%消佳凈溶液每日擦拭一次，地板每日于7：00時、11：00時及16：00時拖地3次，當有血液、體液及排泄物污染時立即用含有效氯500mg—1000ml/L含氯消毒劑拖洗，拖洗工具應用后先消毒、洗凈、在晾干。每間病室專用拖把，清洗后放置于洗漱間，如病人出院、轉科或死亡后，室內進行徹底整理、終末消毒處理。③病人的安置原則中小面積、新舊病人一般分開病房收治，嚴重燒傷患者需安置在經徹底整理、終末消毒的單間病室，以防交叉感染。

2.2預防燒傷創面感染的護理

燒傷患者極易并發創面感染，預防創面感染一直是燒傷外科的重點問題。首先，保持創面清潔干燥及創緣周圍健康皮膚清潔，強化消毒隔離及無菌觀念，凡接觸患者創面的物品均

需無菌，工作人員進行各項治療前后均需洗手，接觸患者創面時須戴無菌手套；患者用的便器專人使用；病室內所有診療物品、儀器設備、體溫計用后均清潔消毒，如心電監護儀、聽診器使用后先用清潔濕抹布擦拭后，再用75%酒精擦拭備用；血壓計袖帶侵泡消毒后清洗晾干后備用（消毒時將袖帶內的氣囊取出，以防橡膠老化），體溫計用后先用清水沖洗擦干后，再用75%酒精侵泡30分鐘后取出用清水沖洗晾干備用，侵泡用的酒精液每日更換一次；止血帶一人一管、一用一消毒。其次，加強陪護人員及探視人員的管理，病人入院時向其家族宣教，進出燒傷病區前換鞋，陪護人員在病室內須穿隔離衣、戴口罩，接觸病人前后均洗手，不可用手觸摸病人的創面，限制探視人員每次2—3人，以防接觸性感染。

2.3深靜脈置管輸液預防導管性感染的護理

嚴重燒傷患者體表皮膚毀損，行周圍靜脈穿刺困難，且不能滿足燒傷患者大量輸液的要求。故嚴重燒傷患者均需行深靜脈穿刺，行深靜脈穿刺時，術者按要求認真洗手，因手污染

與醫院感染有著密切關系，手的微生物污染嚴重，革蘭氏陰性桿菌帶菌率20%—30%，并分離到金黃色葡萄球菌等，接觸患者污物后未洗手帶菌率為100%【3】。為了強化醫護人員洗手的依從性，我科在每間病室及每輛治療車上都放有一瓶手快速消毒劑，如病室圖1a圖1b和治療車圖2所示。行深靜脈置管者，術者還必須穿無菌手術衣，并嚴格無菌操作技術；穿刺處皮膚使用濃度大于0.5%氯已定乙醇溶液進行皮膚消毒穿刺取與使用大手術鋪巾，穿刺成功后，導管須標識穿刺日期及導管插入深度，按要求每日換藥一次，如穿刺處為創面，先用0.1%的洗必泰溶液清洗后用無菌紗布覆蓋，如敷料脫落或被污染隨時更換，每班交接班時均須檢查導管有無脫落跡象。燒傷患者常需測量中心靜脈壓作為調整補液速度的指標之一，故導管外端須接1-2個三通管，用于輸液的三通管口接肝素帽，而用于測量中心靜脈壓的三通管口直接與輸液管連接，每次測中心靜脈壓完畢，輸液管與三通管的銜接處均須用0.3%的茂康碘消毒，并用無菌治療巾包裹導管與三通管及輸液管銜接處，以免污染，如圖3所示，輸液管每日更換一次，如被污染隨時更換。深靜脈導管拔管時，須按無菌操作拔管，并將導管末端用無菌剪剪下2-3cm，置于無菌管內送細菌培養。

2.4

頸部深度環形燒傷或伴有吸入性損傷患者，常規行氣管切開術，氣管切開術后預防下呼吸

道感染，仍是臨床護理的重點。①氣管切開術后護理 首先，氣管切開術處每日換藥兩次，如敷料被滲濕或污染隨時更換，以防細菌從氣管切開出的隧道進入下呼吸道，氣管套外口覆蓋4層無菌生理鹽水紗布，以防空氣中的灰塵或異物掉入呼吸道，并起局部保濕作用。其次，維持呼吸道通暢，掌握吸痰時機，選擇大小合適的吸痰管，吸痰時嚴格無菌操作，每次一管，吸痰時動作輕柔以防損傷氣道粘膜導致細菌傳入而感染；持續氣道濕化，濕化液及管道每日更換一次；定時霧化吸入及翻身叩背，以促進糖液排出預防墜機性肺炎。氣切護理盤每日更換一次。②使用呼吸機輔助呼吸的護理呼吸機管道內的冷凝水，是醫院肺炎病原菌的重要來源【4】，及時傾倒呼吸機管道內及積水杯內的冷凝水，以防冷凝水倒流進入呼吸道而引起下呼吸道感染。呼吸機全部管路每周更換一次。

2.5 留置尿管預防泌尿道感染的護理嚴重燒傷患者需常規插尿管并留置導管，以觀察尿量、尿色。而留置尿管引起尿路感染是臨床常見的疾病，在我國醫院感染中的比例為20.8%—31.7%，僅次于呼吸道感染【5】。因此，留置尿管預防醫院感染的護理至關重要，其護理主

要包括以下幾個方面：①選擇大小合適的導尿管，導尿時會陰部嚴格消毒，加強無菌觀念，避免細菌帶入泌尿道，插管時動作輕準，避免損傷尿道粘膜，對置管困難的男性患者，先用2%的利多卡因注射液（成人約40ml，小兒10—20ml）從尿道外口注入，再用消毒石蠟油溶液（成人約40ml，小兒10—20ml）從尿道外口注入后，再插管，并在插管過程中反復叮囑患者不要夾緊肛門，以便尿管順利插入。②維持密閉引流系統通暢，觀察尿量、尿色及尿中有無絮狀物，必要時須行膀胱沖洗，每班統計尿量一次。③保持會陰部清潔干燥，每日早晚用0.1%洗必泰溶液清洗會陰兩次，如會陰部為燒傷創面，每日換藥1—2次，被大小便污染時隨時更換，并充分暴露會陰部，及時清理大便及肛門周圍皮膚，保持清潔。④搬運病人時計尿器不能高于恥骨聯合上方，避免尿液反流導致泌尿道感染。⑤每周更換導尿管及計尿器一次，留管期間告知患者多飲水，以達到增加尿量，減少膀胱內沉淀物形成的目的，如患者不思飲水，尿量偏少者，可通過增加輸液量來增加尿量，定時留取尿標本送檢。拔尿管前夾閉尿管2—3小時，待患者有尿意感時再拔管，拔管后囑患者盡快排尿，以沖洗尿道。

2.6加強患者營養調理，提高患者自身免疫力：①鼓勵患者進食高蛋白、高熱量、富含纖維素的易消化的飲食，少量多餐，如患者食欲差，需插胃管予鼻飼飲食，盡可能維持腸道組織的結構和功能。②輸液時應調整輸液順序，在輸入人血白蛋白以前先靜脈補充葡萄糖能量合劑、脂肪乳等營養劑，能明顯改善病人的血漿白蛋白水平。注意膳食營養、合理調整輸液順序，對改善低蛋白血癥病人的全身狀況、提高血漿白蛋白水平是有效的【6】，而血清白蛋白水平與呼吸機相關性肺炎（VAP）患者病情嚴重程度有密切關系，低蛋白血癥常提示預后不良【7】，因此，應重視患者的營養調理，提高患者自身免疫力，以減少醫院感染的發病率。合理應用抗生素，根據藥敏試驗結果使用抗生素以預防菌群失調。

2.7 合理應用抗生素，根據藥敏試驗結果使用抗生素，以防菌群失調。

2.8加強基礎護理：

①床單元保持整潔，被滲夜滲濕的敷料墊及時更換，敷料墊必須經高壓滅菌。②創緣周圍毛發及時剔除，以防創面被污染。③每日口護兩次，用生理鹽水漱口，預防口腔感染。④加強體位管理，如病情允許，將床頭抬高200—300，以防胃內容物反流將細菌帶入呼吸道。

3 小結

燒傷后感染仍是患者死亡的主要原因之一，因此，保持醫療環境整潔，重視消毒隔離，所有診療物品嚴格消毒滅菌，強化無菌觀念、注意手衛生，加強臨床實習護士及醫生、護理員、衛生員、探視及陪護人員的管理，重視患者營養調理極其重要。否則易致醫院感染的暴發流行。

參考文獻

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