臨床藥師在CAP合并肝損害患者治療中發(fā)揮的作用

李黎

【摘 要】目的：探討臨床藥師在治療團(tuán)隊(duì)中能夠發(fā)揮應(yīng)有的作用。方法：在CAP患者出現(xiàn)急性肝損害情況下，通過(guò)詢問(wèn)患者既往用藥史，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，尋找循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，提出可能引起急性肝損的藥物，并針對(duì)該藥物積極選用保肝藥物。結(jié)果：最終幫助團(tuán)隊(duì)提供最佳的保護(hù)肝臟的藥物方案。結(jié)論：臨床藥師能成為治療團(tuán)隊(duì)中真正的一員，發(fā)揮應(yīng)有的作用。

【關(guān)鍵詞】臨床藥師；急性肝損害；對(duì)乙酰氨基酚

【文章編號(hào)】1004-7484（2014）04-2391-01

藥物性肝損害（ drug - induced liver injury，DILI） 是指藥物治療過(guò)程中肝臟受藥物本身或其代謝產(chǎn)物損害或發(fā)生變態(tài)反應(yīng)所致的醫(yī)源性疾病。近年來(lái)隨著臨床應(yīng)用藥物種類的迅速增加，特別是非處方藥的種類擴(kuò)大，DILI 的發(fā)生率亦相對(duì)增加。藥物性黃疸占臨床全部黃疸患者的5%左右。導(dǎo)致DILI 的藥物主要有對(duì)乙酰氨基酚（ 撲熱息痛） 、抗結(jié)核藥、紅霉素等。對(duì)乙酰氨基酚經(jīng)肝臟細(xì)胞色素P450氧化酶系統(tǒng)代謝為N―乙酰苯亞胺醌（NAPQI），如果大量服用對(duì)乙酰氨基酚，則代謝產(chǎn)生的NAPQI不能被有限的谷胱甘肽結(jié)合，轉(zhuǎn)而與肝細(xì)胞內(nèi)蛋白的巰基結(jié)合，此產(chǎn)物可致肝細(xì)胞損害。臨床藥師需要具備專業(yè)的藥學(xué)知識(shí)和高度的職業(yè)敏感性，才能及時(shí)判斷和應(yīng)對(duì)藥源性疾病，充分發(fā)揮在治療團(tuán)隊(duì)中的作用。現(xiàn)就1例CAP患者出現(xiàn)急性肝損害治療過(guò)程，臨床藥師在治療團(tuán)隊(duì)中發(fā)揮的作用敘述如下。

1 一般資料

患者，女性，31歲。.因“咳嗽一周伴發(fā)熱3天。”入院，自測(cè)體溫最高達(dá)39℃。查體：雙肺呼吸音粗，右肺可聞及濕羅音。外院門診胸片：右下肺炎。WBC 12*109/l，N 84%。故首先考慮社區(qū)獲得性肺炎（右側(cè)，非重癥）。于外院門診給予可樂(lè)必妥、復(fù)方氨酚那敏顆粒、泰諾林緩釋片治療，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步治療，來(lái)我院入院。入院后長(zhǎng)期醫(yī)囑給予頭孢西丁治療，臨時(shí)醫(yī)囑先后給予復(fù)方氨基比林、消炎痛栓和洛索洛芬鈉退熱。治療3天后患者體溫沒有明顯下降，查肝功患者出現(xiàn)急性肝損傷。

2 病程進(jìn)展及用藥調(diào)整

患者治療第4天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.8度，下午17：56給予復(fù)方氨林巴比妥退熱。查體：兩肺呼吸音粗，右肺可及濕羅音，心律齊。輔助檢查：C—反應(yīng)蛋白測(cè)定（CRP）：52.9（mg/L） ↑。肺炎支原體血清學(xué)試驗(yàn)：1：160（+）。生化常規(guī) 尿素：2.00（mmol/L）↓，白蛋白：30.61（g/L） ↓，血清尿酸：114.50（umol/L） ↓，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：103.9（U/L） ↑，血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：101.00（U/L） ↑，球蛋白：29.6（g/L），血清間接膽紅素：3.6（umol/L） ↓，AST/ALT：0.6↓，白/球比：1.03↓。停用頭孢西丁，換來(lái)立信抗感染。加用保肝藥物還原型谷胱甘肽保肝治療。

患者入院第12天體溫平，無(wú)特殊不適。查體，神清，氣平，兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕啰音。輔助檢查：血細(xì)胞分析： 白細(xì)胞：5.20（*109/L），血紅蛋白：128.00（g/L），血小板：426.00（*109/L），中性粒細(xì)胞比率：60.80（%），C—反應(yīng)蛋白測(cè)定（CRP）：5.4（mg/L）。生化常規(guī) 白蛋白：38.8（g/L），血清尿酸：155（umol/L），血清總膽紅素：8.5（umol/L），血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：32.3（U/L），血清總膽固醇：3.77（mmol/L），血清甘油三酯：1.92（mmol/L），天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：24.5（U/L），球蛋白：29.2（g/L），白/球比：1.33，AST/ALT：0.5，血清間接膽紅素：6.0（umol/L）。患者血常規(guī)、CRP、白細(xì)胞和肝功能恢復(fù)正常。

3 急性肝損藥物角度分析

隨著藥物的廣泛應(yīng)用及聯(lián)合用藥的增多，藥源性肝損害的發(fā)生率逐年增高， 無(wú)意識(shí)濫用是引起對(duì)乙酰氨基酚肝損傷的主要原因之一，有的患者誤認(rèn)為服用較大劑量可迅速緩解疼痛有的并不了解感冒藥中含有對(duì)乙酰氨基酚，而同時(shí)服用2-3 種含該成分的藥品極易產(chǎn)生藥物不良事件，造成對(duì)乙酰氨基酚中毒。我國(guó)常見的含有對(duì)乙酰氨基酚的感冒藥和止痛藥也有很多， 如克感敏、百服寧、感康、散利痛、康必得、白加黑、必理通、泰諾、泰諾林、速效傷風(fēng)膠囊、海王銀得菲、帕爾克、瑞迪菲、快克、999 感冒靈、維 C銀翹片、感冒清膠囊等。對(duì)乙酰氨基酚肝毒性是從其肝臟代謝生成毒性中間體NAPQI 開始的，進(jìn)而引起一系列細(xì)胞毒性反應(yīng) 。

該患者入院前用藥：復(fù)方氨酚那敏顆粒，含對(duì)乙酰氨基酚250mg。每次兩袋，一日三次。泰諾林緩釋片含對(duì)乙酰氨基酚650mg。一次1片，若持續(xù)發(fā)熱，每8小時(shí)一次，24小時(shí)不超過(guò)3次。這樣患者11月1日當(dāng)天對(duì)乙酰氨基酚的攝入量最高可以達(dá)到3450mg.對(duì)于對(duì)乙酰氨基酚的常用劑量﹤2g/ d，若﹥4 g/ d可致肝損害，﹥10g/ d可致死亡。患者服用的對(duì)乙酰氨基酚含量已經(jīng)接近肝損害劑量，在這種情況下，再給予非甾體抗炎藥即可加重患者胃潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)，又會(huì)造成患者急性肝損害。

4 保肝藥物的選擇

保肝藥是指具有肝臟保護(hù)功能、促進(jìn)肝細(xì)胞再生、增強(qiáng)肝臟解毒功能、提高機(jī)體免疫力等功效的藥物，其種類繁多，但常用的保肝藥大致可以分為解毒類、促肝細(xì)胞再生類、促進(jìn)能量代謝類、利膽類、中草藥及其提取物等。

解毒類保肝藥物，代表藥物有葡醛內(nèi)酯、谷胱甘肽等。降酶類保肝藥物，代表藥物有聯(lián)苯雙酯、甘草酸二胺等。甘草酸二胺使用注意定期測(cè)血壓和血清鉀、鈉濃度，如出現(xiàn)高血壓、血鈉潴留、低鉀血癥等情況應(yīng)停藥或適當(dāng)減量。妊娠、哺乳、新生兒、嬰幼兒不宜適用。禁忌癥：嚴(yán)重低鉀血癥、高鈉血癥、高血壓、心衰、腎衰竭患者禁用。促肝細(xì)胞再生藥物，代表藥物有促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素和多烯磷脂酰膽堿等。還原型谷胱甘肽等護(hù)肝藥物療效如何？還原型谷胱甘肽是一種三肽化合物，能與某些藥物的肝毒性中間代謝產(chǎn)物結(jié)合使其失去活性，并在結(jié)合后迅速排出體外，保護(hù)肝細(xì)胞。有文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[1]納入了13篇RCT文獻(xiàn)，最終顯示還原型谷胱甘肽較甘草酸二銨等護(hù)肝藥能更好地改善肝功能等指標(biāo)。

6 討論

藥物警戒快訊 2014年第2期提到美國(guó)食品藥品管理局（FDA）建議停止處方和銷售含對(duì)乙酰氨基酚超過(guò)325mg的處方藥（不包括非處方藥）。限制最高藥物劑量可以幫助減少因?qū)σ阴０被舆^(guò)量導(dǎo)致的肝損害風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)FDA還同時(shí)強(qiáng)調(diào)，如必要，使用上述藥品時(shí)可一次服用2片（粒或其他劑量單位），總量650mg，每日不超過(guò)4g。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉明東。還原型谷胱甘肽治療藥物性肝炎42例[J].臨床誤診誤治，2005，18（5）：363.