載藥（萬古霉素）骨水泥鏈治療慢性骨髓炎22例臨床觀察

王濤 曾憲發

【摘 要】⑴目的：探討載藥骨水泥鏈治療慢性骨髓炎療效。⑵方法：對于22例慢性骨髓炎病人進行病灶部位的徹底清創后，應用載藥（萬古霉素）骨水泥鏈填充清創部位，術后給予抗炎，引流等處置。3-4周后再次清創，更換載藥（萬古霉素）骨水泥鏈，如病情較重時需再次間隔3-4周清創，更換骨水泥鏈。4-6周后病灶部位無紅腫，滲出，切口愈合良好，再次清創植骨。⑶結果：傷口全部Ⅰ期愈合，骨折及植骨愈合，22例中20例中優，2例良。3月后扶拐可以下地行走，隨訪1-4年。⑷結論：載藥（萬古霉素）骨水泥鏈是治療慢性骨髓炎的良好方法，在慢性骨髓炎周圍具有藥物濃度高，作用時間長，治療確切，不易復發等特點。

【關鍵詞】載藥（萬古霉素）骨水泥鏈，慢性骨髓炎。

【中圖分類號】R551.3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）04-2400-02

慢性骨髓炎是骨科常見的難題之一，目前對于慢性骨髓炎治療方法較多，由于慢性骨髓炎治療時間長，病情容易反復發作，自2005-2009年我院采用載藥（萬古霉素）骨水泥鏈治療22例慢性骨髓炎患者治療結果如下：

1 資料及方法

1.1一般資料

我院自2005年3月---2009年3月共收治22例慢性骨髓炎，其中男性16例，女性6例，年齡20—65歲，平均43歲。發病部位股骨12例，脛骨10例。病程6個月內10例，6個月—1年6例，1—2年4例，2年以上的2例。22例病人均符合慢性骨髓炎診斷標準，病人的病史、癥狀和體征均有開放或閉合骨折，軟組織損傷嚴重的手術病史，表現為局部紅腫、疼痛，局部皮溫增高，反復發作合并竇道，竇道周圍皮膚色素沉著，有時有死骨塊從竇道排除，竇道口肉芽組織增生，同部分患者合并全身癥狀。X線、CT可見骨膜增生，骨質增厚，可見死骨或死腔，死腔大小不規則，可有死骨形成，常由于長期骨腔被骨腔液浸蝕形成竇道。

1.2治療方法

患者診斷明確，采用手術下行病灶清除，摘除死骨，清除炎性肉芽組織、壞死組織及瘢痕組織，用骨鑿鑿除硬化無血運骨質，克氏針通暢髓腔，使死腔變成蝶形，徹底清創后，采用雙氧水、慶大鹽水、碘伏鹽水及氧氟沙星分別沖洗、浸泡10分鐘以上，將患者的內固定拆除后給予單側外固定架或環形外固定架固定，應用載藥的骨水泥鏈《載藥的骨水泥鏈的制作方法：根據患者病灶的大小，取適量的骨水泥粉末倒入調試器皿中，按5%比例混合萬古霉素藥末，加入固化劑調和，制成載藥的顆粒，用10線串成載藥骨水泥鏈》。放入骨腔內及骨干周圍，在骨干邊緣放置引流管，盡可能遠離骨腔，關閉切口。術后患者均采用基礎治療，根據術前細菌培養的結果，應用敏感的抗生素，并給予補液、輸血等對癥治療。術后引流管接負壓吸引器，待負壓引流管無明顯液體流出，拔除引流管，引流時間5—14天，平均為10天。術后定期復查X線片， 3-4周后再次清創，根據病灶控制情況決定是否取出抗生素骨水泥珠鏈，同時自體髂骨植骨，或更換載藥（萬古霉素）骨水泥鏈。如病情較重時需再次間隔3-4周清創，更換骨水泥鏈，4-6周后病灶部位無紅腫，滲出，切口愈合良好，對炎癥已控制且骨缺損較大骨折未愈合或延遲愈合者，二期取出抗生素骨水泥珠鏈，同時自體髂骨或同種異體骨移植促進骨折愈合。

1.3 療效評定標準

優：傷口已愈合，傷口周圍無紅、腫、熱、痛等癥狀，竇道閉合，局部無壓痛，X 線片提示病灶部位無新病灶或死骨，病段骨已修復，髄腔無變窄。良：傷口愈合、病變局部時有疼痛，但無紅、腫、熱、痛，竇道閉合，X 線片提示未見明顯特異性改變。差： 病情無改善者，局部有紅、腫、熱、痛，竇道未閉合并有滲液流出。X 線提示仍有病灶存在。

2 結果

22例患者經上述治療，隨訪0. 5～4.0 年。療效優17 例，良4例，差1 例。17例傷口均Ⅰ期愈合，骨髓炎無復發，骨折6 ～ 18 個月愈合。4例傷口Ⅰ期愈合，骨髓炎無復發，輕度跛行伴疼痛。1 例脛骨慢性骨髓炎并病理性骨折，斷端骨質萎縮、骨質缺損，手術后切口分泌物多，切口長期不愈合。22患者15例合并不同程度的骨缺損術后4-6周開始出現不同程度的新骨痂形成，炎癥控制后，二期均行自體骨或異體骨植骨治療，已經完全愈合；其中10例脛骨骨髓炎患者術后2個月部分負重行走，3-4個月恢復行走。7例患者4例由于皮膚及軟組織壞死行游離或帶蒂皮瓣均成活。3例感染得到控制，創面一期愈合。

3 討論

慢性骨髓炎是由化膿性細菌所引起的骨膜、骨皮質和骨髓的炎癥。理論上講，在抗菌藥物十分發達的今天，該病應當不是什么難治之癥。但臨床實踐卻并非如此。許多慢性骨髓炎患者由于急性骨髓炎治療不當，最后發展為經久不愈的慢性骨髓炎。近年來伴隨災害事故、交通事故的增加，繼發于開放骨折及手術感染的患者正迅速增加。致病菌多為金葡菌，外傷引起的多系大腸桿菌、變形桿菌等革蘭氏陰性菌。慢性骨髓炎骨營養中斷，造成骨壞死，易形成死骨，僅用中藥及抗生素多不能治愈，多數應手術治療。骨髓內形成膿腫、骨髓內壓力增高 ，骨髓內血流中斷，骨膜下形成膿腫而致骨壞死、病理骨折、甚至大段骨壞死造成的骨缺損。臨床上多伴有繼發瘺孔，反復排膿。如瘺孔閉塞，局部就會發熱、腫痛、淋巴結腫大、全身發熱、白血球增高和血沉加快等。如長年瘺孔不閉，極有可能會發生瘺孔區組織癌變，而不得不截肢。目前治療慢性骨髓炎主要以清除病灶和血腫、消滅死腔以及應用有效抗生素是治療慢性骨感染的基本措施[1]。抗生素的臨床應用，對急性骨髓炎的治療非常有效，但無論是口服或靜脈注射抗生素，對慢性骨髓炎就不那么明顯。由于慢性骨髓炎骨組織病灶破壞，壞死，周圍組織瘢痕，局部血運缺乏，抗生素不能到達病灶，這是骨 髓炎難治的原因。慢性骨髓炎的病理特征，就是局部缺乏血運，因此，抗生素不能徹底治療炎癥。自20 世紀70 年代Klemm [2] 應用G2PMMA 鏈珠治療慢性骨髓炎以來， 療效得到進一步提高。筆者采用載藥（萬古霉素）骨水泥鏈治療22例慢性骨髓炎患者均取得滿意療效。我院采用磷酸鈣骨水泥（CPC） ：磷酸鈣骨水泥是一種自固化型羥

基磷灰石（HAP）類人工骨替代材料，包括磷酸四鈣、磷酸三鈣、二水磷酸氫鈣等，植入體內能與自然骨發生骨性結合，并可參與新陳代謝，逐步重建成耐久的承重骨。萬古霉素由于具有變態反應低，良好的組織相容性，熱穩定性高，可耐受120℃高溫，不影響傷口愈合的特點，不會因骨水泥的聚合而降低效價。符合制備抗生素骨水泥時加入的抗生素必須滿足抗菌譜廣及耐高溫等條件成為首選[3]。根據患者病灶的大小，取適量的骨水泥粉末倒入調試器皿中，按5%比例混合萬古霉素藥末，加入固化劑調和，制成載藥的顆粒，用10線串成載藥骨水泥鏈。

載藥（萬古霉素）骨水泥鏈局部緩釋高濃度抗生素，且血藥濃度低、副作用少等優點，成為治療慢性骨髓炎的重要方法。如王愛民等〔4〕等將萬古霉素負載到PMMA上，治療人工髖關節置換術后感染，取得良好的效果。具有抗生素緩釋作用的骨水泥經大量實驗研究及臨床應用證明，可在損傷局部維持長期有效抗菌濃度，大大增加抗菌能力，可有效防止骨感染[ 5]。具有抗生素骨水泥鏈填充髓腔及周圍組織隨著抗生素的緩慢釋放，能在局部保持較高藥物濃度，對殘余細菌即使是不敏感細菌也能夠起到滅殺目的。清創后會出現較大的空腔，載藥的骨水泥鏈充填后的減少了空腔面積，盡可能恢復骨髓腔的力學結構，增加承載身體活動的負載，防止造成病理性骨折。目前采用藥物灌洗治療存在較多問題⑴由于引流管管徑的粗細及側孔多少，易導致沖出的壞死組織、死骨等阻塞引流管；引流管負壓過大也會引起側孔阻塞，引流管阻塞后可以導致局部腫脹、炎癥的擴散。⑵沖洗管的入口及引流管的出口封閉不嚴還會導致灌洗液外漏。⑶藥物灌洗療法局部藥物濃度很低，局部停留、作用時間短，遠低于載藥骨水泥鏈局部釋放濃度。

本組中1 例脛骨慢性骨髓炎并病理性骨折，斷端骨質萎縮、骨質缺損，手術后切口分泌物多，切口長期不愈合。因此對一些有合并癥的患者，更需要更加注意，充分考慮病灶周圍軟組織情況，要盡量徹底清創，不能單純靠骨水泥鏈釋放的抗生素的作用，容易導致治療的失敗。載藥骨水泥鏈在治療慢性骨髓炎具有使用方法簡單、經濟，減少復發率，有廣泛推廣價值。

參考文獻

[1] Kahn DS. The pat hophysiology of bone infection [ J ] . Clin Ort hop ， 1973 ， 9 （6） ： 12214.

[2] Klemm KW. Antibiotic bead chains [J ] . Clin Ort hop ， 1993 ， 295 ： 63267.

[3] Strachan CJ. Antibiotic p rophylaxis in peripheral vascular and orthopae2dic p rosthetic surgery. J Antimicrob Chemother， 1993， 31 （ Supp lB） ： 65-78.

[4]王愛民，王子明，唐桂陽，等. 萬古霉素骨水泥在感染人工髖關節翻修作用中的實驗研究與臨床觀察[ J ]. 中華創傷骨科 雜志， 2004， 6 （6） ： 603 2607.

[5]曹文宏，劉新閣，祁慶彬，等1骨科術后感染的預防及處理1河北醫藥， 2007， 29： 2811安然 9：22：41