中醫推拿治療中樞神經障礙的康復近況

【關鍵詞】中樞神經障礙；康復；中醫推拿；綜述

【中圖分類號】R244.1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）04-2416-03

中樞神經障礙以感覺、運動、意識、植物神經障礙、繼發障礙等為主要表現[1]。中醫推拿治療中樞神經障礙的康復具有較好的療效，筆者就近年來中醫推拿治療中樞神經障礙的康復文獻綜述如下。

1 推拿治療

1.1推拿治療腦卒中

推拿在腦卒中臨床治療中的應用在我國傳統醫學中屬于“中風”病的范疇，采用推拿治療中風，在古代文獻中也有一些記載。如劉完素在《素問玄機原病式》中指出：“凡破傷中風，宜早令導引按摩，自己不能省，令人以屈伸按摩挽之，使筋稍得舒緩，即氣得通行。”《遵生八箋》指出：“邪風入腦……久則中風不語、半身不遂……以兩手掩耳，折頭五七次……自然風邪散去”。這些記載說明，從我國古代開始，就已經采用推拿的方法來治療腦卒中。推拿促進腦卒中康復的作用早已經得到醫學界的公認，無論是單獨采用推拿，還是推拿與現代康復治療技術相結合，都可以改善卒中偏癱的運動功能和日常生活活動能力。姜東升等[2]，采用推拿手法配合對抗阻力運動療法進行康復治療，比單純進行推拿治療，更有助于偏癱患者ADL能力的提高。林萍等[3]對60例腦卒中患者采用以患側手、肩、下肢的按摩為主的肢體按摩的治療方法，結果2組患者出院時Fugl-Meyer運動功能積分和Barthel指數比較均較入院前有所改善，但對照組改善幅度小，康復組與對照組比較差異有統計學意義（P<0.01）。褚海林等[4]應用推拿治療早期腦卒中患者，15d后在神經功能缺損恢復、日常生活能力上較對照組有明顯提高，尤其是下肢功能恢復較快。劉海潮等[5]對40例腦卒中偏癱患者采用推拿結合運動療法進行治療，結果有90%的患者肌張力（改良Ashworth痙攣分級法）明顯降低。國外也有研究提到傳統的康復手法與促通技術一起使用于腦卒中偏癱下肢，比單獨用傳統的康復手法得到了更大的運動功能改善[6]。王桂茂等[7]利用康復推拿療法治療腦卒中偏癱痙攣患者，觀察其康復治療效果。將缺血性腦卒中偏癱痙攣60例隨機分為治療組和對照組各30例，治療組在住院常規治療的基礎上采用康復推拿治療，對照組只進行常規住院治療。對兩組患者在入組時、治療1月后進行上下肢Fugl-Meyer運動功能評價與改良Barthel指數日常生活活動能力評價。結果顯示經治療1月后，上肢Fugl-Meyer運動功能評分僅表現出較對照組增高的趨勢，差異無顯著性（P>0.05），下肢Fugl-Meyer運動功能評分與改良Barthel指數評分差異有顯著性（P<0.05），總體上治療組效果優于對照組。

1.2 推拿治療創傷性顱腦損傷

顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）主要見于交通事故和各種意外傷害，是一種常見的創傷。我國TBI年發病率為783/10萬，其中中型和重型損傷占10%[8]，且呈逐年上升趨勢隨著近年來交通事故頻發，其臨床表現主要為頭痛、失眠、植物神經功能紊亂、心理障礙等，部分病人殘留癲癇、癡呆、失語、偏癱，甚至植物狀態等。這些癥狀短則幾周，長則經久不愈。其中偏癱是腦外傷患者最常見的后遺癥。患者日常生活自理能力（ADL）下降，生活質量降低。蔣新慧[9]認為，早期開展推拿結合心理療法對創傷性顱腦損傷的患者進行綜合性康復治療，可促進患者運動功能恢復，達到減輕后遺癥的目的。其將44例顱腦損傷患者分為推拿結合現代康復方法治療21例和單純現代康復方法對照組23例，二組均經CT或MRI確診、年齡、性別、病程上均無顯著性差異，具有可比性。以上兩組病人均以偏癱為主，表現為肢體運動功能嚴重障礙，肌力低下，行動障礙，生活不能自理。分別治療15d為一療程，3療程后進行療效對比。療效標準分為無效即肌力無提高或提高1級、運動協調性差、生活不能自理；有效即肌力提高2級、運動協調性改善、生活部分自理；顯效即肌力提高3級或以上、運動協調性較好、生活基本自理；痊愈即肌力恢復正常、運動協調性好、生活完全自理可恢復工作和學習。結果采用推拿結合心理療法治療腦外傷遺留偏癱，療效滿意。推拿可使肌群間運動協調、運動單位活動同步，肌肉收縮有序，隨意運動改善；增加肌肉血流量，有效地改善中樞性癱瘓造成的肌肉失用性萎縮，促進肢體功能的恢復；尤其對于長期臥床昏迷的患者，可以減少肢體血栓形成。顱腦損傷后中樞神經系統在功能上具有可塑性[10]，由此可見推拿治療結合現代康復治療創傷性顱腦損傷的重要性。

1.3 推拿治療脊髓損傷

脊髓損傷所致的外傷性截癱，屬中國傳統醫學中“體惰”和“痿證”的范疇，督脈循行于脊柱正中，與六陽經有聯系，稱之為“陽脈之海”。具有總督一身之陽經，調節全身陽經經氣的作用。《靈樞·寒熱病》篇說：“若有所墮墜，四肢懈惰不收，名曰體惰”。《素問·痿論篇》說：“陰陽者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也。沖脈者，經脈之海也，主滲灌溪谷，與陽明合于宗筋，陰陽宗筋之會，會于氣街，而陽明為之長；皆屬于帶脈，而絡于督脈，故陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也”。說明脊柱受傷，損傷督脈，血瘀氣滯，經脈不通，氣血不達四末，筋脈肌肉失于氣血濡養而致肌肉痿廢不用。推拿是運動系統疾病康復的有效手段之一，具有活血祛瘀、溫通經絡、防止肌肉萎縮的作用。單連美[12]等，將138例脊髓損傷的患者分為針刺推拿治療組和對照組，根據損傷情況采用手術或非手術方法處理后，對照組給藥物支持治療。針推組按下列方法行針刺并配合推拿治療。其療效評定標準：控制即二便正常，下肢肌力恢復，截癱平面及會陰部感覺消失，腱反射正常，生活自理，并能恢復工作；顯效即二便正常，麻痹平面部分或大部分消失，肌力3級以上，腱反射減弱或正常，生活能自理，可扶單拐行走，并能參與家務勞動；但不能恢復工作，或能勝任非體力工作；好轉即二便基本正常，麻痹平面部分消失，肌力1～4級不等，腱反射減弱或消失，生活能自理，靠扶雙拐行走，不能參與家務勞動；無效即二便失控，感覺少部分恢復，肌力2級以下，腱反射消失，生活不能自理。針刺、推拿治療時間最短30天，最長90天，經隨訪并按上述標準評定，結果經統計學處理，針推治療組對完全性癱瘓病人和不完全癱瘓病人的療效均明顯優于對照組。觀察表明，無論完全性癱瘓還是不完全性癱瘓，針推治療組的療效均明顯優于非針推對照組，這說明針刺、推拿的參與治療，對脊髓損傷所致的癱瘓有著明顯的療效。對完全性和不完全性癱瘓的療效比較分析，針刺、推拿對不完全癱瘓的療效明顯優于完全性癱瘓，這說明病情輕重與療效有明顯相關關系，病情輕者療效較好，重者療效較差。李向紅[12]，采用推拿與針灸相結合的治療方法，對35例脊髓損傷后腸道功能紊亂患者進行綜合治療，同時采用功能獨立性評定法在大腸管理項的評分規律對其治療前后進行評定4個療程后觀察分析臨床療效。結果：總有效率達到97.14%，其中有效率為20%，顯效率為77.14%。結論推拿針灸相結合，治療脊髓損傷后腸道功能紊亂，療效顯著。林禮清[13]采用點穴方法治療SCI引起的尿失禁20例，療效滿意。手法主要采用點法、按壓法、拍打法、抓拿法，主要加強對關元、腎俞、膀胱俞、三焦俞的點刺。

1.4 推拿治療面神經麻痹

周圍性面神經麻痹，又稱面癱或口眼歪斜，是臨床常見病，多發病，好發于春秋季。現代醫學認為多由急性非化膿性莖突孔內的面神經炎所引起，面部受冷風侵襲是發病的常見誘因。由于面部突然受寒冷刺激，引起局部營養神經的血管痙攣和神經組織的缺血、水腫而出現面部神經麻痹。本病在祖國醫學中屬于中風范疇，是中經絡的癥狀，此癥系由機體正氣不足、脈絡空虛、衛外不固、風寒之邪侵襲顏面經脈，致使經氣阻滯，氣血運行失常，經筋失養，肌肉弛緩不收而發病。潘家芬[14]，對112例周圍性面神經麻痹的推拿手法治療情況并進行臨床觀察，取得了較好的療效，總有效率達92%。史珊怡[15]等，采用推拿與電針結合治療面神經麻痹40例，參照《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準》[16]的療效標準，治愈29例，占72.5%；好轉8例，占20%；無效3例，占7.5%；有效率92.5%。鄭巖[17]，用推拿方法治療面癱48例，臨床治愈34例，占70%，有效10例占2%，未愈5例占10%；療程最短5天，最長45天。許旺[18]，采用推拿治療周圍性面神經麻痹60例，取患側陽白、四白、睛明、攢竹、地倉、下關、太陽、水溝、承漿、翳風、迎香、風池、合谷（雙側）、額肌、眼輪匝肌、頰肌、咀嚼肌。以患側面部為主，健側作輔助治療。患者取仰臥位，醫者坐于患者頭前部。用一指禪推拿及拇指揉法于上述諸穴，往返治療，每次約1min，使患者有酸脹感，繼用拿法于面部肌肉，重點于咀嚼肌部位，用拇食指將下頜部拿起，手法宜輕揉有酸脹感；再用拇指抹法順鼻唇溝反復治療，沿額肌、眼輪匝肌、口輪匝肌環繞治療，時間約2～3min；最后用中指勾揉風池，雙手拇食指拿合谷各1min。1次/d，20～30min/次。治療30d為1個療程。依據《實用耳鼻咽喉學》面神經炎的診斷標準。結果痊愈33例，占55.0%；顯效15例，占25.0%，有效8例，占13.3%，無效4例，占15.0%，總有效率為93.3%。王世成[19]，以推拿手法為主治療面神經麻痹50例，以指按、指揉、指顫、指推、指拿、指抹、指運以及大魚際顫法等。取風池、風府、百會、印堂、攢竹、魚腰、魚尾、太陽、四白、地倉、頰車、迎香、合谷等穴。治療2個療程后，45例痊愈，占90%，5例基本痊愈，占10%。由此可見，以推拿手法為主治療該病有較好的效果。

1.5 推拿治療小兒腦癱

肌電證實部分腦癱患兒伴有感覺神經傳導速度減慢，脊神經背根病理檢查證實存在廣泛的的脫髓鞘性改變，而且末梢神經肌肉、肌肉內微血管存在廣泛受累[20]。推拿可直接刺激肌肉和神經組織，恢復肌肉彈性，改善骨和關節的活動性和穩定性，降低肌張力，促進局部血液循環，改善內外環境，營養神經肌肉[21]。鄭玉薇[22]采用補皮經、腎經各300次，推三關200次，揉百會50次，拿風池5～10次，摩中脘2～3mim，按揉足太陽膀胱經第1側線腧穴，并擦八髎穴5～8min（偏癱患兒以患側為主），捏脊5～6遍，按揉上下肢常用穴，均充分活動肢體及各關節，每側約5～6min，每日1次，3個月為1療程，結果好轉25例，無效9例。李林[23]采用節段性按摩法，沿脊柱從骶部到頸部按摩，同時也按摩肩胛外緣，肩胛周圍和肋間隙，上肢痙攣按頸胸部，下肢按腰骶部，每次20～40min，每日1次，共20d。結果48例痙攣型有效率85.4%，35例手足徐動型有效率94.3%，顯示對手足徐動型療效顯著。

2綜合治療

2.1推拿結合針刺療法 推拿與針刺相結合，能有效提高中樞神經

障礙的康復臨床療效。王常鴻[24]將70例中風后手指屈曲拘攣的患者隨機分成兩組，每組35例。兩組均給予常規藥物治療、物理治療及作業治療。觀察組加針刺，主穴為合谷、后溪、八邪，配穴為外關、曲池、手三里、十宣；按摩魚際等掌側穴位。結果：兩組患者治療后手功能、ADL較治療前均有明顯改善。觀察組手功能、ADL改善更加明顯。結論：中風后手指屈曲拘攣患者常規藥物治療和康復訓練配合按摩針刺治療，能明顯改善手指屈曲拘攣，提高患者日常生活活動能力，提高康復療效。

2.2推拿結合中藥 潘裕輝[25]對70例中風偏癱患者以癱復湯（桂

枝、當歸、丹參、赤芍、紅花等）外熏，并予推拿、功能鍛煉等常規治療，獲得顯著療效。楊迎民[26]用活血化瘀、舒經活絡處方（透骨草、伸筋草、紅花、灸川烏、蘇木、桂枝、乳香各等量）剪汁熏洗患側，推拿并結合康復訓練治療中風偏癱165例，總有效率達88、49%。張穎[27]等自擬抗痙攣方（白芍藥、望江南、伸筋草、木瓜、桑枝等）剪汁熏蒸腦卒中偏癱肢體，同時使用推拿，結果總有效率達93、3%，與對照組（單純使用推拿治療）比較有明顯差異，并能明顯提高其運動功能和功能獨立能力。

2.3 推拿結合高壓氧 江幸福[28]等，將199例顱腦損傷患者分為常規藥物治療組（Ⅰ組）、常規藥物+針灸推拿治療（Ⅱ組）及常規藥物+針灸推拿+高壓氧治療（Ⅲ組）。Ⅰ組、Ⅱ組和Ⅲ組病例數分別為58，65，76例。Ⅰ組用常規藥物治療、Ⅱ組在常規藥物的基礎上結合針灸推拿治療、Ⅲ在Ⅱ組的基礎上結合高壓氧治療，入院和出院時3組分別行GCS測定及功能綜合評定量表（FCA）評分[29]。入院和出院時3組GCS和FCA評分比較入院時3組GCS、FCA評分比較，差異無顯著性（P>0.05）。研究顯示，高壓氧配合推拿針灸組的療效顯著優于常規藥物組及推拿針灸組，故重型顱腦損傷患者在積極常規藥物療同時配合中醫推拿針灸和高壓氧治療十分必要。

2.4推拿結合康復訓練 雷邁[30]等報道推拿點穴聯合常規康復治

療對老年腦卒中偏癱患者上肢功能及痙攣治療，按住院單雙號隨機分為推拿點穴組46例和對照組41例，推拿點穴組采用常規康復治療聯合推拿點穴，對照組僅接受常規康復治療。全部患者均于治療前及治療3個月后采用Fugl-Meyer運動功能評分對偏癱上肢功能進行評定，采用改良Ashworth痙攣量表對肩內旋肌、肘屈肌及屈腕肌張力水平進行評定。結果治療前推拿點穴組及對照組FMA上肢功能積分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后推拿點穴組FMA上肢功能積分明顯高于對照組（P<0.05）；治療后兩組FMA上肢功能積分分別較治療前改善（P<0.05）。推拿點穴組總有效率為52.2%（24/46），高于對照組的29.3%（12/41）（P<0.05）。侯麗[31]等報道推拿治療結合康復訓練治療腦卒中后痙攣性癱瘓，操作以滾、揉、點按及拿法為主，施術于頭面部、上肢、背骶部與下肢，結果在偏癱痙攣狀態的改善等方面較單純使用康復組有顯著性差異。推拿緩解腦卒中后痙攣性癱瘓研究在國外尚未開展，國內研究尚未形成成熟系統，但目前臨床研究結果傾向于推拿手法治療早期介入，結合功能訓練在緩解偏癱痙攣狀態有明顯優勢[32]。

3 展望

近幾十年，推拿在臨床治療中樞神經障礙的康復實踐中取得了長足發展，相對于現代康復治療技術，推拿具有種類繁多，動力形式各不相同的特點。對機體的刺激形式較為復雜，可以按照一定的次序組合成一定的推拿處方，患者接受治療時不易產生厭倦感，對患者而言以被動接受的形式來促進偏癱肢體功能的康復，因此能夠廣泛地運用于各種類型和時期的中樞神經障礙的康復患者，尤其是恢復期和后遺癥期。推拿學建立在中醫臨床基礎之上，針對中樞神經障礙的發病機制與運動功能重建機理研究目前較少，存在著重手法、輕辨證的情況，忽視對中樞神經障礙的患者個體本身病理變化特點及運動障礙恢復規律的認識，忽視推拿手法產生作用的機制，在臨床中缺乏個性化診療方案，沒有體現出中醫辨證論治的精髓。對臨床療效量化評估也停留在模糊階段，運動功能障礙的判斷也缺乏科學、客觀的評定指標，常將異常運動（如誤用綜合征等）誤認為“好轉”、“改善”[33]，使推拿治療的療效評價標準可信度差，許多有效的治療方法不能推廣，也得不到同行的公認，使推拿的進一步應用與發展受到限制。因此，目前應借鑒現代康復醫學中理論與研究方法，系統研究推拿增強肌肉收縮效率與運動生理能力、糾正異常肌肉的病理收縮，從而改善肌肉的運動控制的神經生物學機制，把推拿融入到現代康復醫學體系當中，逐步揭示推拿治療中樞神經障礙的作用機制，從而進一步完善推拿理論體系，促進推拿學這一古老的傳統醫學得到進一步發展，為人類健康事業做出更大的貢獻。

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