糖尿病足中西醫結合護理體會

崔永華　王青云

【中圖分類號】R685 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）03-0181-01

糖尿病是危及國人健康的重大非傳染性慢性疾病，約15%的糖尿病人會在其一生中發生足潰瘍，80%以上的糖尿病人截肢起因于足潰瘍。據世界衛生組織調查報告，糖尿病人一生中有30%-50%發生慢性周圍神經病變，10%-20%的病人有嚴重癥狀。周圍神經病變可導致足部潰瘍和遠端肢體的截肢。缺血性潰瘍由動脈病變引起，治療難度大，特別是合并嚴重感染時更難控制，截肢率高。每年糖尿病足截肢率38.1～75%，占非外傷性截肢的50%，成為致殘的主要原因，嚴重影響糖尿病人的生活質量。德國糖尿病足潰瘍截肢水平：腳趾46%，前足8%，膝以下17%，膝以上22%，其他8%。國際糖尿病足工作組調研截至水平：足21.2%，小腿21.2%。糖尿病足潰瘍的治療費用巨大，美國一年用于糖尿病的醫療費用高達1000億美元，其中50%用于糖尿病足潰瘍治療。我國2005年初步調查統計，糖尿病足潰瘍平均治療費用1.5萬元。2005年世界糖尿病日（每年的11月4日）的主題是“糖尿病與足保護（Diabetes and Foot Care）”。糖尿病足潰瘍是糖尿病的并發癥之一，常有血糖控制不良、同時伴有其他并發癥，糖尿病足（無知覺足）是形成足潰瘍的病理基礎。由于糖尿病引起的神經損害和下肢遠端外周血管病變所致的糖尿病足部感染、潰瘍和（或）深層組織（包括肌腱、骨組織）破壞，根據其致病原因可分為神經性潰瘍、缺血性潰瘍和混合性潰瘍三類。神經性潰瘍由神經病變引起，糖尿病足是由于糖尿病患者長期受到高血糖的影響，下肢血管硬化，血管壁增厚，彈性下降，血管容易形成血栓，并集結成板塊，而造成下肢血管閉塞，肢端神經損傷，從而造成下肢組織病變[1]。臨床分級為5級[2]，中醫認為本病的病機主要是消渴日久，氣陰兩虛，經脈瘀阻，血行不暢，肢端失養，或寒凝血瘀或熱毒血瘀，而成脈痹，脫疽。而“久病入絡”，“久病多瘀”，“不通則痛”的辨證思路將治療原則分為三型。而我科自行研制的溫陽復脈湯具有溫經通絡、散瘀消腫之功，合并熱毒壅滯者局部創面潰爛紅腫可用地榆油具有收濕止癢、清熱解毒的功效。

本文對我科2007-2012年收治的糖尿病足（0～2級）患者33例進行臨床觀察，采用中西醫結合的方法，控制感染，改善微循環，控制血糖及足部皮膚的治療護理，同時輔之以心理護理、飲食護理以及健康教育，在創面愈合取得了良好的療效，通過積極的預防措施可以降低40%～80%的糖尿病足部潰瘍所致截肢的發生率[3]。現護理體會報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2007年2月～2012年10月我院共收治糖尿病足患者33例（31），男25例，女8例，年齡最大68歲，最小42歲。病程5年以上占82.7%按 [2]分級1級19例；2級12例；3級2例，合并周圍神經病變23例占60.6%，有血管病變占（19例-63.2%）合并神經病變21例—63.6%），其中修剪趾甲損傷所致8例，鞋子擠壓 9例，長時間行走、活動所致6例，燙傷所致4例，無明顯誘因6例。入選患者均為糖尿病足的0～2級（按常用的Wagner方法）[2].

1.2治療方法

（1）嚴格強化胰島素治療控制血糖水平。（2）對于分級為2級患者可靜脈使用抗生素，同時根據壞疽處采樣細菌培養及藥敏實驗選擇敏感的抗生素，早期可使用第3代頭孢菌素加喹諾酮類抗生素足量全程（3）改善血液循環，提高機體組織供血，減輕缺氧狀態，促進局部組織細胞的修復使用丹紅或疏血通滴注；山莨菪堿（654-2），對于高齡男性考慮到便秘以及前列腺增生等因素沒有使用654-2.（4）營養神經治療，給予彌可保1000μg/d，每日1次靜脈注射。凱時10ug[4]及硫辛酸滴注[5].（6）局部傷口換藥，對于3例2級的患者，清除壞死組織，使用碘伏、雙氧水消毒生理鹽水沖洗，慶大霉素16u+胰島素16u+生理鹽水100mL紗條濕敷，視創面情況每日1～2次至每1～2日一次換藥。滲出分泌物為稠厚色黃者采用如意金黃膏外敷，用紗布覆蓋固定，2次/d。注意更換可用溫水清洗附著藥物，禁忌粗暴揭開創面造成醫源性二次皮膚損傷；滲出物稀薄量少可選擇祛腐生肌膏外敷。

2護理措施

2.1 整體護理 每日7次監測血糖，分別為三餐前后2h及臨睡前，了解血糖是否控制在正常或接近正常水平。應用胰島素過程中有無低血糖危險。定時測量記錄體溫，及時掌握血白細胞、中性粒細胞的數值，以便了解感染控制情況及抗生素的療效。每周做細菌培養及藥敏試驗，每日評估創口的深度、色澤，有無滲出，滲出液的量和性質，敷料是否干燥、清潔，足背動脈的搏動情況，創口周圍皮膚的色澤、溫度等，并及時記錄。

2.2體位護理

一般臥床休息，抬高患肢，以利于緩解水腫。患肢局部制動避免摩擦以及負重受壓。

2.2患足局部護理

①注意觀察患肢末梢循環、局部溫度、傷口敷料清潔度、有無膿性滲出以及滲血。傷口換藥時尤其要注意清除壞死組織，但不要清除過度，以免損傷正常的組織并導致感染擴散，注意患足部位的出血，疼痛的性質，觀察肉芽組織生長、創面面積改變情況。換藥時動作輕巧，注意保護足部的正常皮膚；②交替運動法：下肢抬高20°持續30min-平放30min-下垂30min，每日3～5次，既促進足端末梢回流，又減輕足缺血性痙攣痛。（晚上可在腳下墊一軟枕，坐姿時將腳部抬高）；③未破潰的患肢每晚用中藥足浴治療，糖尿病足洗方中透骨草、威靈仙、伸筋草通經活絡；桂枝溫經散寒；當歸、紅花、乳香、沒藥祛瘀止痛；大黃、黃芩、黃柏、黃連清熱解毒，消炎殺菌。現代藥理證實，方中桂枝具有擴張血管、促進發汗、鎮痛抗菌之效[6]；伸筋草、紅花等活血祛瘀藥具有改善血液的濃、黏、凝聚狀態，抑制血小板聚集[7]，改善局部微循環，使血流進一步通暢，改善局部供血、供氧，加強神經傳導功能的恢復。中藥足浴通過熱、藥的雙重作用取得療效；④足部避免使用熱水袋。及時將患者病情向醫師匯報以便調整治療。由于糖尿病足病常導致患肢疼痛、換藥時出血等，故要注意觀察疼痛的性質、出血的多少，對患者做好解釋工作，并按醫囑給予對癥處理。

2.3心理護理

關心開導病人，使病人對自己的病情有一個正確的認識，解除不必要的恐懼、焦躁和消極悲觀情緒，樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療，控制血糖，減少此病的發生及發展。中醫認為生氣是引起糖尿病的主要原因之一，因為怒傷肝，肝主疏泄、暢達、排泄的功能，郁怒傷肝，肝臟的疏泄功能失調，肝脾不和，影響人的脾胃運化作用，而致胰島素分泌不足，就可以引起糖尿病。可采用耳穴埋豆法法改善心理癥狀。同時掌握患者心理及時給予解釋和安慰，向患者講解治療的方法、治療的重要性和目的，告訴患者糖尿病足病的治療是一個綜合而且相對長期的治療，嚴格控制飲食、控制血糖達標、抗感染、營養神經、抗血小板聚集、改善微循環以及局部傷口換藥都是糖尿病足病治療中極其重要的環節，使患者了解自身疾病配合治療。良好的心理對于病情的治療尤為重要。

2.4飲食

嚴格遵循糖尿病飲食，飲食治療中采用個體化方案，因人制宜，因時制宜，在生活指導上做到飲食細化，三大營養物質比例合理，食物品種多樣化，以素食為主，葷食為輔，粗細搭配。定時定量，三餐合理搭配，補充蛋白質及各種維生素，三餐按1/5、2/5、2/5分配，向患者介紹飲食中主要的營養物質成分及分配原則，保證所需營養成分的攝入促進組織修復。介紹胰島素作用的時間特性，使患者能按時注射胰島素并按時進餐。飲食是控制血糖的基礎，只有控制飲食才能嚴格強化控制血糖達標，血糖的達標是病足愈合的基礎。

2.5糖尿病足知識宣教

對患者的教育，一是加強糖尿病教育：選擇適合的鞋襪嚴格控制血糖，即使發生足病變要積極治療，糖尿病足的預防包括早發現高危人群，做好教育工作，定期足部檢查，讓患者切實了解足部篩查對疾病早防可控，千里之行，始于足下，根據病變不同時期選用不同治療及預防方案，早期的麻木在醫生指導下可選擇我科研制的溫陽逐淤復脈湯1號（皂角刺、雞血藤、鬼箭羽、紅花）疼痛甚加2號方酌加元胡、水蛭、細辛等，局部腫脹加3號方酌加赤小豆、蒲公英、蚤休清熱解毒之品減少局部炎性滲出，足浴可改善局部循環同時減輕局部炎癥反應，同時指導患者了解危險及如何來控制或消除這些危險因素。加強自我管理及如何應付一些特殊情況，如何保護自己的足，與專科醫護人員建立長期的醫患關系及時準確評估疾病的進展減少病情惡化，預防截肢等惡性致殘事件發生等。增強患者糖尿病足保護教育，了解在基礎疾病控制上同時干預導致足病變可能發生多重危險因素，預防關鍵是預防皮膚損傷和感染，具體包括每日進行足部皮膚的清洗、按摩。修剪趾甲略呈弧形，與腳趾等緣。對于老年患者可在家人及醫護人員幫助修剪，防止發生皮膚破潰，鞋襪平整、寬松。動態觀察足部皮膚顏色、溫度和濕度的變化，檢查有無水腫、皮損、腳病以及足背血管搏動、足部皮膚感覺等情況。有表皮破潰時及時處理[8].

3討論

糖尿病足病是糖尿病常見并發癥，也是糖尿病重要的致殘因素。其主要原因是肢端缺血、神經病變、感染、代謝紊亂及多種誘發因素所致[9]. 糖尿病足病患者需要住專科醫院進行系統地全面多學科共同參與治療減少防止病情惡化致殘的發生。同時給予糖尿病知識宣教休息、局部制動，傷口換藥，避免摩擦、負重、控制軟食以及給予患者細心護理，對其康復起著十分重要的作用。由于本病病程較長，醫療費用較高截肢率高，病人思想負擔重，故需行心理疏導，加強醫患溝通，糖尿病足治療是綜合性的中西醫結合治療貫穿其整個病程，借助中藥內病外治、內外兼施，隨證加減，靈活應用，并配合整體化護理工作，可有效避免截肢風險，提高患者生存率及生活質量。

參考文獻

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[8]姚景鵬.內科護理學.北京：北京醫科大學出版社，2001，344.

[9]董硯虎，錢榮立.糖尿病及其并發癥當代治療.濟南：山東科學技術出版社，2003，183.