高頻彩超在小兒腸系膜淋巴結炎與急性闌尾炎鑒別診斷中的臨床價值

黃向陽 林玉蘭

【摘 要】目的：探討高頻彩超對小兒腸系膜淋巴結炎和急性闌尾炎的鑒別診斷的臨床價值。方法：對已經臨床確診的56例腸系膜淋巴結炎及30例闌尾炎進行回顧性分析。結果：56例腸系膜淋巴結炎均可探及3 個及以上腫大的淋巴結；30例急性闌尾炎可探及腫大闌尾的為25例，診斷符合率83%。結論：高頻彩超在小兒腸系膜淋巴結炎及急性闌尾炎診斷中具有重要的臨床價值。

【關鍵詞】高頻彩超；小兒腸系膜淋巴結炎；急性闌尾炎

【文章編號】1004-7484（2014）04-2445-01

在小兒腹痛中，最常見的疾病就是腸系膜淋巴結炎及急性闌尾炎，以往沒有應用超聲檢查時，主要是依靠臨床表現及實驗室檢查，缺乏客觀的依據，較難作出鑒別診斷。本文通過應用超聲檢查以腹痛為主要表現，已經確診的腸系膜淋巴結炎及急性闌尾炎的聲像圖的分析，旨在探討高頻超聲在鑒別兩病中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2010年～2012年在我院就診的，已經確診的56例小兒腸系膜淋巴結炎及30例急性闌尾炎的患兒。56例腸系膜淋巴結炎中男的36例，女的20例，年齡2～14 歲；闌尾炎中男的18例，女的12例，年齡3～12 歲。臨床表現均有腹痛，以臍周及右下腹明顯，右下腹有壓痛、反跳痛的18例，有肌緊張的14例，伴有發熱的30例，白細胞增高的48例，合并上呼吸道感染和腸道感染的30例。

1.2 儀器及檢查方法采用百勝公司的Mylap50 彩超儀，探頭頻率

為7.5-12MHz?；純喝⊙雠P位，充分暴露腹部，根據患兒體型調整深度。對患兒腹腔及盆腔進行多切面、加壓掃查，重點掃查臍周及右下腹。觀察淋巴結位置，大小，數量，形態，回聲，內部結構，血流情況，及闌尾的大小，形態，內部回聲，滲出液、周圍情況并記錄保存圖像。1.3 判斷標準淋巴結診斷標準：橫徑≥10mm，縱徑≥5mm，縱橫比≥2，并有兩個以上淋巴結，診斷為腸系膜淋巴結腫大。闌尾診斷標準：闌尾橫徑≥6mm，闌尾腔內有積液，糞石等。

2 結果

2.1 小兒腸系膜淋巴結炎腫大淋巴結的分布情況

56例小兒腸系膜淋巴結炎腫大淋巴結的分布情況

2.2 腫大淋巴結的聲像圖表現腫大的淋巴結呈均勻低回聲，橢圓形，

邊界完整清晰，形態規則，簇狀或串珠狀，無融合，皮質和髓質分界較清， 以長徑增大明顯。腫大淋巴結多表現為成群分布， 以3- 7個為多見。最多者可達10幾個，最大橫徑15mm，橫徑與縱徑≥2，腫大的淋巴結內可見點條狀的血流信號。[1]如圖（1.2）

2.3 30 例急性闌尾炎的患兒中有25例可見腫大的闌尾，5 例誤漏診，診斷符合率83%。急性闌尾炎的聲像圖表現與病情的嚴重程度相關。其直接征象為①單純性闌尾炎：闌尾輕度腫大，呈高-低-高回聲的管狀結構，直徑大于6mm，根部與盲腸相連，遠端呈游離狀，其特征表現為縱切面呈“手指狀”、橫斷面呈“靶征”圖像。②化膿性闌尾炎：闌尾腫大明顯，粘膜層增厚，欠規整，壁間回聲不均勻，長軸呈“臘腸形”，橫斷面顯示“同心圓形”，管腔內充滿散在粗大點狀弱回聲，部分闌尾有窄帶狀無回聲區，有時腔內可見糞石強回聲團，后方伴聲影。③壞疽性闌尾炎：闌尾形態變形不規則，管壁部分或全部壞死，壁的連續性中斷，結構模糊消失，周圍可見不規則液性區，僵硬或實塊。④闌尾周圍膿腫：闌尾結構無法辯認，病變區為雜亂不均勻的低回聲團塊，邊界模糊，形態不規則，位置固定，右下腹見混合性包塊。闌尾炎間接征象：15例急性闌尾炎周圍見腫大的淋巴結，大小約10mm，扁平狀，呈低回聲，與腸系膜淋巴結炎腫大的淋巴結相似。

3 討論

小兒腹痛最常見的原因就是腸系膜淋巴結炎和急性闌尾炎，而這兩種疾病鑒別診斷困難。腸系膜淋巴結炎發病原因一般認為由于遠端回腸的淋巴引流十分豐富，回腸、大腸區淋巴結多。上呼吸道感染或腸道感染后，病毒、細菌及其毒素沿血循環到達該區淋巴結，而腸系膜淋巴結沿腸系膜動脈及其弓狀動脈分布，極其豐富， 尤以回腸末端和回盲部較明顯， 小腸內容物常因回盲瓣的作用而停留回盲部， 因此腸內細菌及病毒產物容易在此吸收進入回盲部淋巴結， 再加上兒童淋巴系統發育尚未完全， 屏障作用較差， 因此容易發生腸系膜淋巴結炎[ 2] 。它們的表現都有臍周及右下腹痛。過去沒有應用超聲檢查時，診斷本病主要依靠臨床表現及血象檢查，沒有客觀的指標，容易造成誤診誤治。而高頻彩超具有多層聚焦，分辨率高，可顯示血流的功能，同時小兒的腹壁薄，脂肪組織少，能清晰顯示淋巴結的大小、形態、內部回聲及血流情況。本組檢查腫大的淋巴結形態飽滿，內呈低回聲，縱橫徑比≥2，呈簇狀或串珠狀分布，多為單部位，部分多部位發生。每個淋巴結輪廓清晰，無融合現象，符合炎性淋巴結反應。小兒急性闌尾炎據報道有典型臨床表現者，診斷符合率為70～80%[3]，且年齡越小癥狀越不典型。隨著超聲技術的廣泛應用，特別是高頻超聲的推廣使用，對小兒病變闌尾的顯示率明顯提高，本組顯示率為83%，低于有關報道的89%，可能與操作者經驗不足，手法不嫻熟有關。本組5 例漏誤診。2 例是單純性闌尾炎，闌尾腫脹不明顯而漏診，2 例是因腸氣較多，闌尾位于盲腸后位而未能顯示，1 例是因為發現右下腹有兩個腫大淋巴結而沒有再仔細檢查闌尾，而且是單純性闌尾炎。對此體會是：不能滿足于看到腫大的淋巴結，就下結論是腸系膜淋巴結炎，還應仔細探查闌尾區，同時結合患兒的體型，多切面掃查，必要時更換探頭，并注意闌尾炎的間接征象，如腹腔滲出液，闌尾周圍腸管擴張等。檢查時還要注意患兒的病史及體征，一般腸系膜淋巴結炎多發生在上呼吸道或腸道感染中或后，腹痛可在任何部位，但因病變主要侵及末端回腸的一組淋巴結，故以右中下腹常見，腹痛性質不固定，可表現為隱痛或痙攣性疼痛，在兩次疼痛間隙患兒感覺較好。最敏感的觸痛部位可能每次檢查不一樣，無肌緊張。而闌尾炎典型病例有轉移性腹痛，逐漸加重，壓痛點固定，有壓痛反跳痛，部分還會有肌緊張。闌尾炎也常伴有腸系膜淋巴結腫大，但數目較少，一般少于3個。因此超聲檢查對鑒別急性闌尾炎和急性腸系膜淋巴結炎具有良好的價值， 尤其是回盲部淋巴結炎， 常因繼發闌尾周圍炎， 而與急性闌尾炎的臨床表現相似。當小兒急性腹痛難以確診為急性闌尾炎時， 超聲檢查發現腸系膜淋巴結或回盲部淋巴結明顯腫大而闌尾未顯示者， 不能冒然行闌尾切除術。當臨床診斷與超聲診斷不符時， 更應慎重對待。可先采取保守治療， 密切觀察患兒的腹部癥狀、體征及一般情況， 同時超聲隨訪（ 反復超聲探測是非常必要的） ， 必要時可通過局部CT檢查明確診斷 [4]

4 結論

急性腸系膜淋巴結炎和急性闌尾炎是兒童期最常見且最易

混淆的疾病之一， 若得不到及時正確的診斷， 將會導致治療的延誤， 給患兒帶來不必要的痛苦甚至危及患兒生命， 對于兩者的鑒別診斷十分重要， 需要引起臨床醫師的注意。綜上所述，高頻彩超是一種便捷，無痛，無創，敏感，檢出率高，患兒易于接受的檢查方法，在小兒腸系膜淋巴結炎和闌尾炎的鑒別診斷中具有重要作用，是鑒別診斷的首選方法。

參考文獻：

[1] 袁振茂. 高頻超聲在兒童急性腸系膜淋巴結炎診斷中的應用[ J] . 中外醫療， 2008， 27（ 28）： 46.

[2] 周永昌， 郭萬學. 超聲醫學[M ] . 第5版. 北京： 科技文獻出版社， 2006. 1009

[3] 李建業，周異群.實用腹部外科[M].天津：科學技術出版社，1999： 297-300。

[4] Garcia Pena BM， M andl KD， Kraus SJ， et al. Ult rasonography and limited comput ed t omography in the diagnosis and managementof appendicit is in children. JAMA， 1999， 282： 1041- 1046。