肺部結(jié)節(jié)病的HRCT影像學(xué)探討

孫健

【摘 要】目的：探討高分辨率CT 的肺部結(jié)節(jié)病的影像學(xué)表現(xiàn)。方法：回顧性分析48例肺部結(jié)節(jié)病的HRCT影像學(xué)資料，術(shù)后病理證實(shí)16例，臨床證實(shí)32例。結(jié)果：44例有胸部淋巴結(jié)腫大，其中縱隔伴雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大26例，縱隔伴一側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大12例，6例僅縱隔淋巴結(jié)腫大，而無(wú)肺門淋巴結(jié)腫大，余4例無(wú)增大淋巴結(jié)。其中雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)25例，斑片狀影5例，孤立性結(jié)節(jié)1例，肺纖維化3例。胸膜病變8例。其中胸腔積液6例，結(jié)節(jié)狀葉間胸膜增厚2例。結(jié)論：高分辨率CT對(duì)肺內(nèi)小結(jié)節(jié)檢出率高，但不典型表現(xiàn)時(shí)要密切結(jié)合臨床才能作出正確診斷。

【關(guān)鍵詞】結(jié)節(jié)病；肉芽腫；高分辨率CT

【中圖分類號(hào)】R814.43 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）04-2451-01

結(jié)節(jié)病為原因不明的多系統(tǒng)肉芽腫性疾病，一般為良性經(jīng)過(guò)，可累及淋巴結(jié)、肺、胸膜、皮膚、骨骼、眼、脾、肝、腮腺及扁桃體等器官[1]。胸部受累常見(jiàn)，在結(jié)節(jié)病的某些階段約90%的患者出現(xiàn)胸部影像異常。本病的診斷常常由放射科醫(yī)生首先提出，通過(guò)對(duì)該病HRCT的影像學(xué)分析，提高對(duì)肺部結(jié)節(jié)病的認(rèn)識(shí)，對(duì)本病的診斷及治療有重要意義。

1 材料與方法

回顧性分析48例在我院符合標(biāo)準(zhǔn)的肺部結(jié)節(jié)病的HRCT檢查的影像學(xué)資料。其中男性20例，女性28例。30歲以下6例，30—60歲37例，60歲以上5例 。其中病理證實(shí)16例。

采用美國(guó)寶石能譜500排和16排高速螺旋CT。為顯示病變邊緣和內(nèi)部細(xì)微結(jié)構(gòu)，應(yīng)在病變處常規(guī)CT掃描后加掃HRCT[3]。掃描方法：層厚1mm，層距1mm高分辨掃描，其中28例為增強(qiáng)掃描，采用靜脈非離子型造影劑，總量為100ml，流速2—3ml/s，注射后分別在25min、80min行雙期掃描。

2 結(jié)果

縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大為結(jié)節(jié)病最常見(jiàn)的表現(xiàn)，其中兩側(cè)肺門對(duì)稱性淋巴結(jié)腫大且狀如土豆，為本病的典型表現(xiàn)。本組縱隔伴肺門淋巴結(jié)腫大44例，占91.7%（44/48）。雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大26例，54.2%（26/48）。單側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大12例，25%（12/48）。僅有縱隔淋巴結(jié)增大而無(wú)肺門淋巴結(jié)增大6例，約占12.5%（6/48），未出現(xiàn)縱隔或肺門淋巴結(jié)增大僅4例。

結(jié)節(jié)病的常見(jiàn)肺部表現(xiàn)為兩肺彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影，結(jié)節(jié)主要位于肺中央部，呈支氣管、血管周圍性分布，與胸膜表面、小葉間隔及小葉中央結(jié)構(gòu)相關(guān)。有時(shí)表現(xiàn)為毛玻璃樣密度或斑片狀陰影。晚期表現(xiàn)為肺纖維化。本組肺部表現(xiàn)陽(yáng)性有35例，約占72.9%（35/48），其中表現(xiàn)兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)25例，約占52.1%（25/48），斑片狀影6例，約占12.5%（6/48），孤立結(jié)節(jié)1例，約占2%（1/48）。肺纖維化3例，約占6.3%（3/48）。

結(jié)節(jié)病的胸膜病變常伴有胸部病變，主要表現(xiàn)為少量胸腔積液和胸膜增厚。本組出現(xiàn)胸腔積液6例，約占12.5%（6/48）。胸膜增厚2例，占4.2%（2/48），均伴有肺部病變。

3 討論

結(jié)節(jié)病是一種多臟器累及的全身性疾病，而肺部累及者達(dá)90%。常見(jiàn)的癥狀為咳嗽，咳少量粘痰、乏力、低熱、盜汗、納差及胸悶等。部分病人沒(méi)有明顯的臨床癥狀，在體檢時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。過(guò)去由于缺乏HRCT，僅依靠X光胸片或低劑量CT檢查，誤診漏診率較高，隨著HRCT的應(yīng)用，肺部結(jié)節(jié)病的影像表現(xiàn)更加清晰，最典型的表現(xiàn)是沿淋巴周圍分布的微結(jié)節(jié)，纖維化改變和兩側(cè)肺門周圍區(qū)高密度影。不典型表現(xiàn)有腫塊或肺泡致密影，蜂窩樣囊腫，粟粒樣高密度影，氣管支氣管受累和胸膜病變。認(rèn)識(shí)本病的影像學(xué)特征是非常重要的，可以及時(shí)診斷該病，為患者的治療提供可靠的依據(jù)。

3.1 淋巴結(jié)改變

淋巴結(jié)腫大是胸部結(jié)節(jié)病最常見(jiàn)的表現(xiàn)，典型的表現(xiàn)是兩側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大伴縱隔淋巴結(jié)腫大。普通胸片可分辨增大的兩肺門淋巴結(jié)和右氣管旁淋巴結(jié)，但對(duì)于分辨其他組或分辨稍有增大的淋巴結(jié)（直徑小于1.5cm）非常困難。縱隔內(nèi)淋巴結(jié)腫大多同時(shí)累及多組，常見(jiàn)于主肺窗、隆突下和前縱隔淋巴結(jié)，此外還可出現(xiàn)在主動(dòng)脈弓外，心前間隙等，在HRCT上可清楚分辨縱隔內(nèi)的各組增大淋巴結(jié)，當(dāng)腫大淋巴結(jié)僅為前縱隔，而無(wú)其他淋巴結(jié)腫大時(shí)，提示結(jié)節(jié)病以外的病變，特別是淋巴瘤。一般認(rèn)為淋巴結(jié)短徑大于1cm為異常。在增強(qiáng)掃描中，結(jié)節(jié)病的增大淋巴結(jié)多為中重度彌漫性強(qiáng)化，而淋巴瘤、結(jié)核病的腫大淋巴結(jié)強(qiáng)化相對(duì)較弱，或中心為低密度。

3.2 肺部表現(xiàn)

3.2.1 結(jié)節(jié) 兩肺彌漫的網(wǎng)織結(jié)節(jié)陰影，即彌漫的粟粒結(jié)節(jié)與纖維的索條或網(wǎng)狀影同時(shí)存在，最常見(jiàn)[2]；結(jié)節(jié)大小不一，多為1-3cm，輪廓尚清楚，其次為較大結(jié)節(jié)病變，直徑約1.0—1.5cm，密度均勻，邊緣較清楚。HRCT顯示支氣管束增粗，邊緣不規(guī)則或結(jié)節(jié)狀，周圍可有大小不等的結(jié)節(jié)影；小葉間隔增厚和細(xì)小蜂窩影，主要見(jiàn)于胸膜下區(qū)。

3.2.2 毛玻璃樣病變 HRCT表現(xiàn)為不掩蓋肺血管紋理的肺實(shí)變，通常提示一種正在進(jìn)行的、活動(dòng)的、潛在可治療的疾病。當(dāng)毛玻璃病變未伴有其他肺纖維化表現(xiàn)，可考慮病變是一種可逆性的疾病。結(jié)節(jié)病的毛玻璃樣病變病理上多數(shù)為活動(dòng)性的肺泡炎或由HRCT分辨率以下的微小肉芽腫組成。

3.2.3 實(shí)變或單發(fā)結(jié)節(jié) 較少見(jiàn)，通常伴縱隔淋巴結(jié)腫大，或肺內(nèi)廣泛結(jié)節(jié)灶，病理為肉芽腫性炎癥或肺融合性纖維化的結(jié)果。

3.2.4 肺纖維化 約20%—25%的病例最終形成肺纖維化。HRCT主要表現(xiàn)：a .氣管、支氣管移位扭曲；支氣管擴(kuò)張。b.蜂窩狀改變。C.小葉間隔增厚。d.小葉內(nèi)間質(zhì)增厚。e.胸膜下間質(zhì)增厚。f.胸膜下曲線影。

3.3 胸膜改變

主要表現(xiàn)為胸腔積液或胸膜增厚，少量胸腔積液多數(shù)可自然吸收，少量可發(fā)展為胸膜增厚。常伴發(fā)肺內(nèi)廣泛病變。

通過(guò)對(duì)本組病例的分析，可以發(fā)現(xiàn)HRCT對(duì)肺部結(jié)節(jié)病的診斷較為敏感，能細(xì)致的顯示肺部細(xì)微結(jié)構(gòu)，獲得更多的病灶分布特征，并在一定程度上判斷病變是否可以恢復(fù)，為患者的治療及預(yù)后給予很大的幫助，在肺部結(jié)節(jié)病的診斷中起到不可替代的作用。

參考文獻(xiàn)：

[1] 白人駒，張雪. 主編. 醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2010，4：224.

[2] 孔慶德， 主編. 臨床X線診斷手冊(cè).上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1988：98 .

[3] 范家棟，謝敬霞.主編.CT診斷學(xué)基礎(chǔ).2版，北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2001.2：101.