不同方法對老年高血壓性腦出血高熱降溫效果比較及護理體會

郝立艾

【摘要】目的：對于高血壓性腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage HIH）高熱老年患者采用三種不同的降溫方法，比較降溫效果及護理體會。【方法】采用電子冰帽、化學冰袋、溫熱乙醇擦浴法及對癥支持治療護理，回顧性分析我院2008年6月 —2010年6月收治的老年HIH高熱病人67例，比較降溫效果，總結護理經驗。【結果】3天以內體溫恢復率以電子冰帽最高（P<0.05）；體溫反復者以電子冰帽最低（P<0.01）；生存者治療前后NDS、ADL比較以電子冰帽組效果最佳（P<0.05，P<0.01）；病死率電子冰帽組最低（P<0.05）。【結論】對老年HIH高熱患者應采取以電子冰帽為基礎的綜合降溫措施，同時加強原發病的治療護理，可減少病死率，改善預后。

【關鍵詞】高血壓性腦出血；高熱；降溫方法

【中圖分類號】R473.5 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）03-0198-01

高血壓性腦出血（HIH）是腦血管疾病常見病之一，是指由高血壓引起的原發性腦實質出血。老年多發，臨床特點為突然出現劇烈頭痛，并且多伴有躁動、嗜睡或昏迷。HIH 80%～90%有發熱，由于高溫導致患者中樞神經系統進一步繼發性損害，因此及時有效地降低體溫、控制高熱是減輕腦細胞損害，降低病死率和致殘率的重要措施之一[1]。老年HIH高熱患者多病情重，預后差，目前針對老年HIH高熱患者研究尚不多見，現將我們于2008年6月 —2010年6月對67例老年HIH高熱患者采用電子冰帽、化學冰袋、溫熱酒精擦浴三種不同方法降溫比較及護理體會報告如下：

1臨床資料

1.1一般資料

選擇按HIH診斷標準[2]確診病人67例。男41例，女26例。年齡60-76歲，平均69±1.67歲。CT或MRI示：腦實質出血，根據多田氏公式計算出血量20-40ml，平均31±2.45ml。神經功能缺損評分（Neurological Deficiency Score NDS）為30～40分，日常生活能力評定（Activity Daily living ADL）為60-70分，心、肝、腎功能正常，無免疫缺陷者，發病4～5天，體溫38～40oC。

1.2降溫方法

三組病人在性別、年齡、NDS、ADL、出血量及出血部位比較均無顯著性差異（P>0.05）。電子冰帽組24例，將病人頭部置于電子冰帽頭盔內密閉，頭盔內溫度控制在0oC±2oC，體溫較高者（≥39.5oC），頭盔內溫度可控制在-2oC～-3oC，但不能低于-5oC，以防凍傷，當病人體溫≤37.5oC以下且無反復高熱為終止治療時間。化學冰袋組21例，將化學冰袋置于病人全身大血管處，如前額、頸部、腋下、腹股溝等，每次放置時間不超過30分鐘，定時更換部位，觀察皮膚情況，防止凍傷。冰袋內冰塊融化后應及時更換，以保證效果。冰袋終止放置時間同電子冰帽組。酒精擦浴組22例，對>38.5oC并持續高熱者采用溫熱酒精擦浴。酒精擦浴時酒精的濃度為30%～50%，溫度為32℃～35℃。物理降溫無效并持續高熱者（>39.5oC）采用藥物降溫。三組藥物降溫方法相同。

1.3觀察指標及分析

以三組HIH病人30min內體溫恢復率（≤37.5oC）、3天內體溫恢復率、體溫反復率、NDS、ADL、病死率為觀察指標。統計分析為配對比較t檢驗及x2檢驗。

2結果

2.1降溫效果和預后

三組比較，30min內體溫恢復率以酒精擦浴為佳（P<0.01，表1）；體溫反復者以電子冰帽最低（P<0.01，表1）；3天以內體溫恢復率以電子冰帽最高（P<0.05，表1）；生存者治療前后NDS、ADL比較以電子冰帽組效果最佳（P<0.05，P<0.01，表2）。

2.2病死率

本組死亡31例，病死率為46.27%，其中電子冰帽組死亡7例，病死率為29.17%，冰袋組死亡10例，病死率為47.62%，酒精組死亡14例，病死率為54.55%，三組以電子冰帽組病死率最低（x2=8.23，P<0.05）。

3討論

高血壓性腦出血（HIH）是高血壓最嚴重并發癥之一，HIH的最常見部位殼核和丘腦出血，此類患者的發熱屬中樞性高熱，是由于體溫調節中樞直接受損，持續高熱和過熱可使腦血流量、腦組織氧代謝增加，造成顱內高壓，加重腦細胞損害，會引起機體代謝和生理功能的改變及其他嚴重并發癥，甚至危及生命[3]。另外高血壓性腦出血時血腫、水腫壓迫周圍腦神經，使周圍腦神經缺血、缺氧，而高熱由于中樞氧代謝率增加，原本缺血、缺氧的周圍腦神經缺血、缺氧進一步加重，長時間缺血、缺氧可使腦細胞溶解、壞死，6小時以上不可逆轉[4]。老年HIH患者基礎病多，高熱增加基礎代謝率，明顯增加了組織的能量及氧的消耗，加重了臟器的功能負荷，影響治療效果，增加護理工作量。因此選擇恰當的降溫方法，使患者得到及時準確的護理和治療是很重要的。

表1顯示，酒精擦浴30min內降溫效果肯定，但體溫反復率高、3天以內恢復率低。電子冰帽組反復率和3天以內恢復率與其他兩組比較均有統計學意義，HIH病人頭部處在0oC±2oC的恒溫狀態下，腦細胞處于“半冬眠”或“冬眠”狀態，腦細胞代謝降低，耗氧量降低，減少腦細胞自溶壞死，達到保護腦細胞功能、減少后遺癥的發生率或減輕其嚴重程度。同時在降溫過程中病人不易發生凍瘡和肢體受涼，產生不必要的副作用。注意使用前用薄毛巾墊于冰帽內層，以防頸部、耳廓等部位皮膚凍傷，兩耳用脫脂棉花塞住防止水流入耳內[4]。冰袋由于周圍空氣對流，溫度不可能控制在0oC左右，且也不能使整個頭部降溫，且冰袋低溫維持時間短，降溫效果差，需頻繁更換，所以對保護腦細胞作用有一定的局限性。酒精擦浴只能起即時降溫作用，不可能使因為長時間缺血、缺氧而壞死的神經恢復功能。故生存者治療前后NDS、ADL分數減少，電子冰帽組顯著高于冰袋組和酒精組。

本組數據顯示總病死率為46.27%，其中酒精擦浴組病死率最高。分析由于酒精擦浴時，病人體溫極易反復，高熱持續時間長增加HIH病人應激反應，使病人血壓進一步升高，腦血管緊張度增加，脆性增加，容易引起再出血；且易引起一系列并發癥如肺部感染等，引起病人病情反復〔5〕，從而導致病死率較高。一般認為體溫下降1℃腦細胞代謝率可降低6.5%，顱內壓可降低5.5%。電子冰帽降低了腦部溫度和體溫，使破裂的血管內血液的凝固加速，以達到快速止血或減少出血的目的，減少了病人因高熱出現的病情反復，所以病死率較低。但由于電子冰帽費用較高，在一定程度上限制了臨床的應用。

綜上所述，老年HIH高熱的病人應盡可能采用以電子冰帽降溫為基礎的綜合治療和護理，且推薦高熱6小時內即開始應用頭部低溫治療[6]，不僅降溫效果好，而且還可以降低腦組織細胞代謝，減少腦耗氧量，改善腦細胞的通透性，增加腦組織對缺氧的耐受力，從而減輕腦水腫降低顱內壓，避免病人躁動，同時對原發病密切觀察，早期予營養支持，加強基礎護理，預防各種并發癥的發生，實施心理護理，減輕病人焦慮程度，使病人平穩度過危險期，使其達到早日康復之目的。

參考文獻

[1]Geffroy A， bronchard R， Merekx P， et al. Severe traumatic head injury in adults： which patients are at risk of early hyperthermia[J]. Intensive Care Med，2004，30（5）：785-790

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[3]朱大軍。生理學[M]北京：人民衛生出版社，2008：203-211。

[4]潘玉芹，孫昕，尤莉.化學冰袋用于發熱腫瘤患者的觀察[J].黑龍江護理雜志，2000，6（8）： 7。

[5]刁連英，高桂珍，孫軍.等.鹽水冰袋降溫的實驗研究[J].護理學雜志，2000，15（8）：488。

[6] 左新陽、歐小云、楊燕，等。不同啟始時間頭部低溫對高血壓性腦出血高熱降溫效果比較。國際護理學雜志，2006，25（5）：362-364。